Узел редера

Применение метода лапароскопического интракорпорального сшивания и лигирования с использованием скользящего узла Roeder

О.Б.Оспанов(1), П.П.Павленко(2), В.А. Барышев (2), И.В. Макаров (2), М.Н. Саматов (1), К.А. Намаева (1)

1.Медицинский университет «Астана», кафедра эндохирургии ФНПРиДО г. Астана, Республика Казахстан
2. ООО «ППП» г. Казань, Татарстан, Российская Федерация

Актуальность проблемы: Владение навыками интракорпорального сшивания является важным и неотъемлемым условием для выполнения «больших» операций в лапароскопической хирургии. Однако надежное выполнение ручного эндохирургического шва сложно и требует приобретения виртуозных навыков и значительного опыта эндохирургического сшивания. В связи с чем применение специализированных устройств таких как Endo Stitch (Covidien) [1-4] и Suture Assistant (Ethicon) [5] может облегчить эндохирургическое сшивание, но их техническое несовершенство, а так же дороговизна данных аппаратов и расходных материалов к ним значительно сдерживает их массовое применение в эндохирургии.
Основными недостатками вышеназванных устройств является возможность использования только специально изготовленного расходного материала в виде иглы и нити. При этом для Endo Stitch применяется короткая прямая одноразовая игла с боковым креплением нити, что снижает атравматичность прошивания и делает невозможным захват в шов большого массива сшиваемых тканей. А при использовании Suture Assistant, данное устройство играет вспомогательную роль для иглодержателя, а фиксация узла происходит за счет пережатия основной части нити, что недостаточно для прочности узлов, несущих повышенную нагрузку. Но главным недостатком вышеназванных устройств, на наш взгляд, является невозможность интракорпорального выполнения сложного, но надежного и нераспускающегося скользящего узла.
Целью разработки является возможность интракорпорального наложения скользящего шва в сложных условиях лапароскопической операции и обеспечение универсальности применения как для сшивания так и для лигирования, а так же повышение доступности применения за счет возможности применения обычного шовного материала и минимальной модификации стандартного лапароскопического иглодержателя.
Материал и методы:
Применяется запатентованный способ эндохирургического прошивания и лигирования (Патент РФ на изобретение № 2320281. Автор-патентообладатель О.Б.Оспанов) и модифицированный в ООО «ППП» г. Казань иглодержатель с фиксатором узла для его осуществления (рис.1)

Иглодержатель с фиксатором узла.

Рис.1. Модифицированный иглодержатель с фиксатором узла.
На рисунке обозначен: 1 – корпус иглодержателя, 2- подвижная бранша иглодержателя, 3- фиксатор узла, атравматическая игла с нитью, 4- шовный узел, 5 – свободный конец нити.

Метод проф. Оспанова О.Б. применен с 2006 года в различных клиниках РК. Как правило, в данном способе использован узел Редера (Roeder), реже узел Мелзе (Melzer) и морской квадратный узел [6].
Только автором он применен у 664 пациентов, из них у 450 (67,77%) лапароскопические антирефлюксные операции, 73 (10,99%) лапароскопических кардиомитомии по поводу ахалазии кардии, 80(12,05%) лапароскопических операций по поводу паховых грыж, 38(5,72%) лапароскопических гастропликации, 12(1.81%) лапароскопических продольных резекций желудка, 6(0,9%) лапароскопических гастрошунтирований и 5(0,75%) экстренных лапароскопических операций по поводу острого аппендицита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Техника применения:
Данный способ осуществляется следующим образом.

I. Формирование узла на иглодержателе на примере использования узла Редера (Roeder)
Как правило, используется 10 мм троакар, через который вводят иглодержатель, поэтому на нем устанавливают переходник с 10 мм на 5 мм (на рисунках не показан).
Атравматическая игла, требуемого размера и изгиба с нитью необходимой толщины (USP: 0; 2/0; 3/0) фиксируется на браншах иглодержателя за счет ближайшего края нити, свободный конец которой достигает длинной до рукоятки иглодержателя. Левой рукой натягивают свободную начальную часть конца нити до его середины, а правой рукой натягивают оставшуюся часть нити перпендикулярно оси иглодержателя поверх корпуса (рис.2).

Формирование интракорпорального скользящего узла

Рис.2. Начало формирования интракорпорального скользящего узла на модифицированном иглодержателе.
На рисунке обозначен: 1 – корпус иглодержателя, 2- атравматическая игла, 3- место фиксации нити на браншах иглодержателя, 4- половина свободной части нити со стороны иглы (дистальная), 5 – половина свободной части нити со стороны рукоятки иглодержателя (проксимальная).

На металлическом корпусе иглодержателя выполняют первый виток свободного конца нити по рисунку 3.

Первый виток свободного конца нити.

Рис.3. Первый виток свободного конца нити.
На рисунке обозначен: 1 – корпус иглодержателя, 2- атравматическая игла, 3- место фиксации нити на браншах иглодержателя, 4- половина свободной части нити со стороны иглы (дистальная), 5 – половина свободной части нити со стороны рукоятки иглодержателя (проксимальная), 6- первый виток.

Затем вокруг корпуса иглодержателя и дистальной части свободного конца нити делают 2, 5 оборота проксимальной частью свободного конца нити (рис.4).

Выполненные 2, 5 оборота проксимальной частью свободного конца нити.

Рис.4. Выполненные 2, 5 оборота проксимальной частью свободного конца нити.

На рисунке обозначен: 1 – корпус иглодержателя, 2- атравматическая игла, 3- половина свободной части нити со стороны иглы (дистальная), 4 – половина свободной части нити со стороны рукоятки иглодержателя (проксимальная), 5- первый виток нити вокруг корпуса иглодержателя, 6 – следующие 2, 5 оборота нити.

После этого выполняют конечный оборот нити вокруг дистальной части свободного конца нити (рис.5).

Конечный оборот нити вокруг дистальной части свободного конца нити.

Рис.5. Конечный (завершающий) оборот нити вокруг дистальной части свободного конца нити.

На рисунке обозначен: 1 – корпус иглодержателя, 2- атравматическая игла, 3- половина свободной части нити со стороны иглы (дистальная), 4 – половина свободной части нити со стороны рукоятки иглодержателя (проксимальная), 5- предыдущие витки нити, 6 — Конечный (завершающий) оборот нити вокруг дистальной части свободного конца нити.

Выполненные витки собирают в единый узел на корпусе иглодержателя в промежутке между браншами и фиксатором узла (рис.6).

Собранные витки в едином узле на корпусе иглодержателя в промежутке между браншами и фиксатором узла.

Рис.6. Собранные витки в едином узле на корпусе иглодержателя в промежутке между браншами и фиксатором узла.

На рисунке обозначен: 1 – бранши иглодержателя, 2- единый узел нити, 3- фиксатор узла.

Остается зафиксировать на фиксаторе узла свободный конец проксимальной части нити рядом с сформированным узлом (рис.7).

Завершенный вид узла после его закрепления в фиксаторе устройства.

Рис.7. Завершенный вид узла после его закрепления в фиксаторе устройства.

На рисунке обозначен: 1 – бранши иглодержателя, 2- единый узел нити, 3- фиксатор узла, 4 –фиксированная часть свободного конца нити идущая от сформированного узла.

II. Манипуляции в рабочей полости (брюшная, грудная…)

Устройство с предварительно сформированным узлом вводят в рабочую полость, например, в брюшную полость (иллюстрировано в тренажере и показано на рис. 8).

Устройство с предварительно сформированным узлом

Рис. 8. Устройство с предварительно сформированным узлом введено в брюшную полость (здесь и далее снимки в эндохирургическом тренажере)

С помощью второго инструмента перехватывают устройством шовный материал на самой атравматической игле (рис.9)

Перехват вторым иглодержателем шовного материала

Рис.9. Перехват вторым иглодержателем шовного материала для фиксации атравматической иглы на основном модифицированном иглодержателе.

На рисунке обозначен: 1 – основной иглодержатель, 2- единый узел нити, 3- фиксатор узла, 4 –вспомогательный инструмент (второй иглодержатель), 5- атравматическая нить.

После передачи иглы в бранши основного иглодержателя устройство готово к прошиванию или лигированию (в случае применения без иглы) (рис. 10).

Устройство внутри рабочей полости готово к прошиванию

Рис.10. Устройство внутри рабочей полости готово к прошиванию

Захват в шов двух сшиваемых частей материала (рис.11).

Прошиты две сшиваемые части материала.

Рис.11. Прошиты две сшиваемые части материала.

Затем, после прошивания тканей захватывают нить рядом с иглой (рис.12)

Модифицированным иглодержателем захватывают нить рядом с иглой

Рис.12. Основным модифицированным иглодержателем захватывают нить рядом с иглой.

Следующим шагом является является потягивания “на себя” нити для сближения краев сшиваемых тканей (Рис.13).

Потягивание за оба конца нитей.

Рис. 13. потягивание за оба конца нитей.

Вспомогательным инструментом снимают фиксированную часть нити в фиксаторе устройства (Рис.14).

Снятие фиксации нити.

Рис. 14. Снятие фиксации нити.

В последующем сохранение легкого натяжения и помощь дополнительного инструмента приводят к миграции узла к браншам основного иглодержателя (рис.15)

Начало миграции узла.

Рис.15a. Начало миграции узла.

Сформированный узел смещается до места зажатой в браншах нити рядом с иглой (Рис.15.)

Смещение узла до атравматической иглы.

Рис.15b. Смещение узла до атравматической иглы.

Узел проходит через атравматическую иглу и дистальную часть нити (рис.16)

Прохождение узла через иглу с нитью.

Рис. 16. Прохождение узла через иглу с нитью.

После полного сбрасывания узла окончательно формируется узел, в данном случае узел типа Роедера, но не в собранном виде (рис.17).

Сформированный окончательно узел Роедера не собран воедино

Рис.17. Сформированный окончательно узел Роедера, но не собранный воедино.

В дальнейшем натягивают основной (дистальный) конец нити с иглой, а дополнительным инструментом подтягивают проксимальную часть нити (рис.18).

“Сборивание” узла.

Рис.18. “Сборивание” узла.

Продолжая натягивать основную часть нити, полуоткрытыми браншами допролнительного инструмента дотягивают узел до сближения сшиваемых тканей и затягивания узла (рис.19).

Затягивание узла.

Рис.19. Затягивание узла.

Правильно затянутый узел не распускается (рис.20).

Полностью сформированный узел Roeder

Рис. 20. Полностью сформированный узел. А. до отсечения концов, Б- после отсечения концов нити.

Результаты применения
В результате использования не выявлено ни одного осложнения, связанного с применением данной технологии. При выполнении метода профессора О.Б. Оспанова по сшиванию и лигированию тканей по разработанной технологии среднее время наложения одного отдельного узла составило 25,4 ± 5,8 сек., а при традиционной методике при наложении морского квадратного узла с дополнительным плоским узлом составило 47,2 ± 6,4 сек., (р<0,0001). В целом, в результате использования новшества, операционное время на проведение лапароскопических фундопликаций с применением данной технологии сократилось с 186,7 ± 26 минут до ,108,3 ± 38 минут (р<0,005). Применение интракорпорального шва значительно снизило время операции при всех видах операций на 10%. Учитывая дороговизну специальных сшивающих аппаратов и расходных материалов, применение данного метода позволяет использовать любой шовный материал, что в свою очередь в значительной степени снижает затраты на расходные материалы.

Выводы:
Применение инновационного метода профессора О.Б. Оспанова по сшиванию и лигирования тканей технически упрощает интракорпоральное выполнение сложных скользящих узлов. При этом, сокращается не только время выполнения данного узла, а в целом уменьшается длительность проведения лапароскопических операций, безопасность выполнения, где имеется необходимость наложения надежных скользящих интрокорпоральных швов.

Список использованной литературы
1. Palanivelu С. Art of Laparoscopic Surgery Textbook and Atlas (2 Vols.) Published by Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd., 2005. ISBN 10: 8180619958 / ISBN 13: 9788180619953
2. Pattaras, J. G., Smith, G. S., Landman, J., & Moore, R. G. (2001). Comparison and analysis of laparoscopic intracorporeal suturing devices: Preliminary results. J.Endourol. , 15(2), 187-192.
3. Endoscopic Suturing Devices Endostitch 10 mm suturing device. Access: http://surgical.covidien.com/products/hand-instruments-and-ligation/endoscopic-suturing-devices
4. Adams, B. J., Schulam, G. P., Moore, G. R., Partin, W. A., & Kavoussi, R. L. (1995). Laparoscopic suturing device: Initial clinical experience. Urology, 46(2), 242-245.
5. Ethicon Endo-Surgery Suture Assistant Access: http://www.ethicon.com/healthcare-professionals/products/endo-devices/suturing/suture-assistant;
6. Пучков К.В. Хубезов Д.А. Малоинвазивная хирургия толстой кишки: Руководство для врачей.- М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005.- 280 с.).

♦  Рубрика: Без рубрики.

www.endosurgical.ru

дПУШЕ ОБ ЮЕМПЧЕЮЕУЛПЕ ФЕМП ЙМЙ дПВТП РПЦБМПЧБФШ Ч ПТЗБОЩ! чЩРХУЛ #3 ‘ьОДПУЛПРЙЮЕУЛБС ИЙТХТЗЙС’ ПФ 10/03/2001

уМХЦВБ тБУУЩМПЛ Subscribe.Ru РТПЕЛФБ Citycat.Ru




дПВТЩК ДЕОШ, ХЧБЦБЕНЩЕ РПДРЙУЮЙЛЙ!
рТЕДУФБЧМСА чБЫЕНХ ЧОЙНБОЙА ОЕУЛПМШЛП ЧЩРХУЛПЧ ОБ ФЕНХ «ьОДПУЛПРЙЮЕУЛБС ИЙТХТЗЙС». чЩРХУЛ ВХДХФ ЧЩИПДСФ У РЕТЕПДЙЮОПУФША 1 ЧЩРХУЛ Ч ОЕДЕМА.

лПНРМЕЛУ ПВПТХДПЧБОЙС Й ЙОУФТХНЕОФПЧ ДМС ЧЩРПМОЕОЙС ЬОДПЧЙДЕПИЙТХТЗЙЮЕУЛЙИ ЧНЕЫБФЕМШУФЧ УПУФПЙФ ЙЪ УМЕДХАЭЙИ ПУОПЧОЩИ ЛПНРПОЕОФПЧ:

  • ЧЙДЕППВПТХДПЧБОЙЕ ДМС РПМХЮЕОЙС ЙЪПВТБЦЕОЙС ОБ ЬЛТБОЕ НПОЙФПТБ Й БТИЙЧЙТПЧБОЙС ЕЗП (ЧЙДЕПЛБНЕТБ, НПОЙФПТ, ПРФЙЛБ, ПУЧЕФЙФЕМШ, УЧЕФПЧПД, УПЕДЙОЙФЕМШОЩЕ РТПЧПДБ, ПРГЙПОБМШОПЕ ЧЙДЕППВПТХДПЧБОЙЕ ДМС БТИЙЧЙТПЧБОЙС ОБ ЧЙДЕПЛБУУЕФБИ, ЛПНРБЛФ ДЙУЛБИ, ЖМПРРЙ-ДЙУЛБИ ЙМЙ ОБ ЧЙОЮЕУФЕТЕ ЛПНРШАФЕТБ)
  • ЙОУХЖЖМСФПТ РТЙ ЧНЕЫБФЕМШУФЧБИ Ч ВТАЫОПК РПМПУФЙ, ЗЙУФЕТП-ЙОУХЖЖМСФПТ ЙМЙ ЙТТЙЗБГЙПООЩК ОБУПУ ДМС ЗЙУФЕТПУЛПРЙЙ, БТФТПРПНРБ — РТЙ БТФТПУЛПРЙЙ, БРРБТБФ ДМС ПФУПУБ — ЙТТЙЗБГЙЙ
  • ЬМЕЛФТПЛПБЗХМСФПТ У РТЙОБДМЕЦОПУФСНЙ Й ЙОУФТХНЕОФБНЙ
  • ДПРПМОЙФЕМШОПЕ ПВПТХДПЧБОЙЕ (НПТГЕММСФПТ, ХМШФТБЪЧХЛПЧПК ДЕУФТХЛФПТ, ХМШФТБЪЧХЛПЧПК УЛБООЕТ, БТЗПО-РТЙУФБЧЛБ, МБЪЕТ Й РТ.)
  • ЙОУФТХНЕОФЩ ДМС УПЪДБОЙС Й УПИТБОЕОЙС «ЛБОБМПЧ ДПУФХРБ» (ФТПБЛБТЩ, ФПТБЛПРПТФЩ)
  • ТХЮОЩЕ ЙОУФТХНЕОФЩ (5 НН Й 10 НН)
  • ЛМЙР-БРРМЙЛБФПТЩ, МБРБТПУЛПРЙЮЕУЛЙЕ Й «ПФЛТЩФЩЕ» УЫЙЧБАЭЙЕ БРРБТБФЩ, ЙЗМПДЕТЦБФЕМЙ, ЫПЧОЩК НБФЕТЙБМ
  • ПВПТХДПЧБОЙЕ Й УТЕДУФЧБ ДМС ДЕЪЙОЖЕЛГЙЙ Й УФЕТЙМЙЪБГЙЙ

рПДЗПФПЧЛБ ПРЕТВМПЛБ Л МБРБТПУЛПРЙЮЕУЛЙН ПРЕТБГЙСН.

рПУЛПМШЛХ ЬОДПЧЙДЕПУЛПРЙЮЕУЛЙЕ ПРЕТБГЙЙ ПФОПУСФУС Ч ВПМШЫЙОУФЧЕ УЧПЕН Л «ЮЙУФЩН», ФП Й ЧЩВПТ ПРЕТБГЙПООПК ДПМЦЕО ПУФБОБЧМЙЧБФШУС ОБ УППФЧЕФУФЧХАЭЕН ПФДЕМЕОЙЙ ЙМЙ ПРЕТБГЙПООПК ПРЕТВМПЛБ. оЕПВИПДЙНП РТПЧЕТЙФШ ОБМЙЮЙЕ Ч ОЕК УФБОДБТФОПЗП ПВЭЕИЙТХТЗЙЮЕУЛПЗП Й БОЕУФЕЪЙПМПЗЙЮЕУЛПЗП ПВПТХДПЧБОЙС Й ЙОУФТХНЕОФПЧ. пРЕТБГЙПООЩК УФПМ, РП ЧПЪНПЦОПУФЙ, ДПМЦЕО ВЩФШ УРЕГЙБМЙЪЙТПЧБООЩН ЬОДПУЛПРЙЮЕУЛЙН (ТСД ЙОПУФТБООЩИ ЖЙТН ЧЩРХУЛБАФ ЙИ), ПДОБЛП ДПУФБФПЮОП Й ПВЩЮОПЗП ИПТПЫЕЗП ПРЕТБГЙПООПЗП УФПМБ, ЛПФПТЩК ПФЧЕЮБМ ВЩ УМЕДХАЭЙН ФТЕВПЧБОЙСН:

  • чПЪНПЦОПУФШ УОСФЙС ОПЦОПЗП ЛПОГБ Й ТБЪДЧЙЗБОЙС ОПЗ (РТЙ ПРЕТБГЙСИ ОБ ЧЕТИОЕН ЬФБЦЕ ВТАЫОПК РПМПУФЙ ИЙТХТЗХ ЙМЙ «ЛБНЕТБ-НЬОХ» ХДПВОП УФПСФШ НЕЦДХ ОПЗ РБГЙЕОФБ).
  • иПТПЫЙЕ ЖХОЛГЙПОБМШОЩЕ ЧПЪНПЦОПУФЙ УФПМБ: РПМПЦЕОЙЕ фТЕОДЕМЕОВХТЗБ ОЕ НЕОЕЕ 30 ЗТБД., РПМПЦЕОЙЕ жЙООЕС ОЕ НЕОЕЕ 30 ЗТБД., ВПЛПЧЩЕ РПЧПТПФЩ ОЕ НЕОЕЕ 15 ЗТБД., ЧЩДЧЙЦЕОЙЕ РПЮЕЮОПЗП ЧБМЙЛБ ЙМЙ ГЕОФТБМШОЩК «ЙЪМПН» УФПМБ — ИЙТХТЗ ОЕ ЙНЕС ЧПЪНПЦОПУФЙ ЧЧПДЙФШ НОПЗПЮЙУМЕООЩЕ ЪЕТЛБМБ, ТЕФТБЛФПТЩ Й РТПЮЕЕ ЧЩОХЦДЕО Ч РПМОПК НЕТЕ ЙУРПМШЪПЧБФШ РПМПЦЕОЙЕ РБГЙЕОФБ ДМС ПФЧЕДЕОЙС ЧОХФТЕООЙИ ПТЗБОПЧ.
  • уФПМ ДПМЦЕО ВЩФШ ТЕОФЗЕОПРТПЪТБЮОЩН, УОБВЦЕО ХУФТПКУФЧПН ДМС ХУФБОПЧЛЙ ЛБУУЕФЩ ДМС ЧПЪНПЦОПУФЙ ЧЩРПМОЕОЙС ЙОФТБПРЕТБГЙПООЩИ Rg-ЙУУМЕДПЧБОЙК.
  • пРЕТБГЙПООЩК УФПМ ДПМЦЕО ВЩФШ ЪБЪЕНМЕО.

ч ПРЕТБГЙПООПК ДПМЦОЩ ВЩФШ ЦБМАЪЙ ЙМЙ ЗМХИЙЕ ЧОХФТЕООЙЕ УФБЧОЙ. чП ЧТЕНС ТБВПФЩ Ч РПНЕЭЕОЙЙ ДПМЦЕО ВЩФШ РПМХНТБЛ, ПФУХФУФЧПЧБФШ РТСНПК УПМОЕЮОЩК УЧЕФ. дПМЦОБ ВЩФШ ПТЗБОЙЪПЧБООБ ТЕЗХМСТОБС РПУФБЧЛБ ХЗМЕЛЙУМПЗП ЗБЪБ (ЪБРТБЧЛБ ВБММПОПЧ). цЕМБФЕМШОП, ЮФПВЩ ЬФП ВЩМБ УРЕГЙБМЙЪЙТПЧБООБС ЛПНРТЕУУПТОБС УФБОГЙС, РТПЙЪЧПДСЭБС УЦБФЩК ЗБЪ РП НЕДЙГЙОУЛЙН УФБОДБТФБН. юФПВЩ ЙЪВЕЦБФШ ЪБУПТЕОЙС ЖЙМШФТПЧ ЙОУХЖЖМСФПТБ, ОБ ЧЩИПДЕ ЙЪ ВБММПОБ ОЕПВИПДЙНП РПУФБЧЙФШ УЯЕНОЩК НОПЗПТБЪПЧЩК ЖЙМШФТ.

рПМПЦЕОЙЕ РБГЙЕОФБ.

рТЙ ЧУЕИ ЬОДПУЛПРЙЮЕУЛЙИ НЕФПДБИ Ч ИЙТХТЗЙЙ ПЮЕОШ ЧБЦОП РТБЧЙМШОПЕ РПМПЦЕОЙЕ РБГЙЕОФБ, ЛПФПТПЕ ДПМЦОП ПВЕУРЕЮЙФШ ОБДЕЦОПЕ ЧЧЕДЕОЙЕ ЧДХЧБФЕМШОПК ЙЗМЩ Й ФТПБЛБТБ, Б ФБЛЦЕ ПРФЙНБМШОЩК ПВЪПТ Й ХДПВОБС РПЪЙГЙС ИЙТХТЗБ.

дМС ЧЧЕДЕОЙС ЧДХЧБФЕМШОПК ЙЗМЩ ТЕЛПНЕОДПЧБОП РПМПЦЕОЙЕ фТЕОДЕМЕОВХТЗБ У 10-ЗТБДХУОЩН ОБЛМПОПН ЗПМПЧОПЗП ЛПОГБ ФХМПЧЙЭБ. рТЙ ЬФПН ВТАЫОЩЕ ПТЗБОЩ УНЕЭБАФУС Л ДЙБЖТБЗНЕ, Й РПМПУФШ ФБЪБ УФБОПЧЙФУС УЧПВПДОПК ДМС ВЕЪПРБУОПЗП ЧЧЕДЕОЙС ЙЗМЩ. нПЮЕЧПК ЛБФЕФЕТ Й ОПУПЗМПФПЮОБС ЙОФХВБГЙС УОЙЦБАФ ДБЧМЕОЙЕ Ч РПМЩИ ПТЗБОБИ Й ХНЕОШЫБАФ ФЕН УБНЩН ТЙУЛ РТЙ ЧЧЕДЕОЙЙ ФТПБЛБТБ.

рПУМЕ ДПУФБФПЮОПЗП ЧЧЕДЕОЙС ЧПЪДХИБ Ч ВТАЫОХА РПМПУФШ РПМПЦЕОЙЕ РБГЙЕОФБ НЕОСЕФУС, ЮФПВЩ ПВЕУРЕЮЙФШ ПРФЙНБМШОЩК ДПУФХР Й ПВЪПТ. рПМПЦЕОЙЕ фТЕОДЕМЕОВХТЗБ У 20-30-ЗТБДХУОЩН ОБЛМПОПН Й РПЧПТПФ РБГЙЕОФБ ОБМЕЧП ПВЕУРЕЮЙЧБАФ УЧПВПДОЩК ДПУФХР Л БРРЕОДЙЛУХ. мЕЦЙФ РБГЙЕОФ Ч РПМПЦЕОЙЙ фТЕОДЕМЕОВХТЗБ У 10-15-ЗТБДХУОЩН ОБЛМПОПН ОПЦОПЗП ЛПОГБ ФХМПЧЙЭБ Й У ОЕЪОБЮЙФЕМШОЩН РПЧПТПФПН ЧМЕЧП, ФПЗДБ УФБОПЧСФУС ЧЙДЙНЩНЙ РЕЮЕОШ Й ЦЕМЮОЩК РХЪЩТШ. рТЙ РПМПЦЕОЙЙ фТЕОДЕМЕОВХТЗБ У ОБЛМПОПН ОПЦОПЗП ЛПОГБ ФХМПЧЙЭБ Й У РПЧПТПФПН ОБРТБЧП УФБОПЧСФУС ЧЙДЙНЩНЙ ЧЕТИОЙЕ ПФДЕМЩ ЦЕМХДЛБ Й РЕТЕДОСС РПЧЕТИОПУФШ УЕМЕЪЕОЛЙ.

рПЪЙГЙС ИЙТХТЗБ.

иЙТХТЗ НПЦЕФ ЪБОЙНБФШ ТБЪМЙЮОЩЕ РПЪЙГЙЙ. рТЙ РТПЧЕДЕОЙЙ ПРЕТБГЙЙ РТЙ РПНПЭЙ ФЕМЕЬЛТБОБ ИЙТХТЗ УФПЙФ ОБ ФПК ЦЕ УФПТПОЕ, ЗДЕ ОБИПДЙФУС ФТПБЛБТ, ЮЕТЕЪ ЛПФПТЩК ПО ПРЕТЙТХЕФ. еУМЙ ПРЕТБГЙС РТПЧПДЙФУС РТЙ РПНПЭЙ МБРБТПУЛПРБ. ФПЗДБ ИЙТХТЗ УФПЙФ ОБ УФПТПОЕ РТПФЙЧПРПМПЦОПК ФПК, ЗДЕ ЧЧЕДЕО МБРБТПУЛПР.

рЕТЧЩК БУУЙУФЕОФ УФПЙФ ОБРТПФЙЧ ПРЕТЙТХАЭЕЗП ИЙТХТЗБ, Ч ФП ЧТЕНС ЛБЛ ЧФПТПК БУУЙУФЕОФ УФПЙФ ТСДПН У ИЙТХТЗПН Х ОПЦОПЗП ЛПОГБ РБГЙЕОФБ РТЙ ПРЕТБГЙСИ Ч ЧЕТИОЕК ЮБУФЙ ЦЙЧПФБ, Й Х ЗПМПЧОПЗП ЛПОГБ РТЙ ПРЕТБГЙСИ Ч ОЙЦОЕК ЮБУФЙ ЦЙЧПФБ). пРЕТБГЙПООЩЕ УЕУФТЩ УФПСФ ОБРТПФЙЧ ИЙТХТЗБ, Х ОПЦОПЗП ЛПОГБ УФПМБ. йОУФТХНЕОФБМШОЩК УФПМ ТБУРПМПЦЕО ФБЛЦЕ Х ОПЦОПЗП ЛПОГБ ПРЕТБГЙПООПЗП УФПМБ.

рТЙВПТ ДМС ЧДХЧБОЙС ДПМЦЕО УФПСФШ ОБРТПФЙЧ ИЙТХТЗБ Х РЕТЕДОЕЗП ЛПОГБ ПРЕТБГЙПООПЗП УФПМБ. иЙТХТЗ ДПМЦЕО Ч МАВПЕ ЧТЕНС ЧЙДЕФШ РПД ЛБЛЙН ДБЧМЕОЙЕН Й У ЛБЛПК УЛПТПУФША ЧЧПДЙФУС ЗБЪ, ЮФПВЩ УМЕДЙФШ ЪБ ЛПМЙЮЕУФЧПН ЧЧЕДЕООПЗП ЧПЪДХИБ Й ЪБ ЧОХФТЙВТАЫОЩН ДБЧМЕОЙЕН. фЕМЕЬЛТБО МХЮЫЕ ЧУЕЗП ТБУРПМПЦЙФШ РПД ХЗМПН Ч 45 ЗТБДХУПЧ РП ПФОПЫЕОЙА Л ИЙТХТЗХ; РТЙ ПРЕТБГЙСИ Ч ЧЕТИОЕК ЮБУФЙ ЦЙЧПФБ — Х ЗПМПЧОПЗП ЛПОГБ РБГЙЕОФБ, РТЙ ПРЕТБГЙСИ Ч ОЙЦОЕК ЮБУФЙ ЦЙЧПФБ — Х ОПЦОПЗП ЛПОГБ РБГЙЕОФБ. дПРПМОЙФЕМШОПЕ ПВПТХДПЧБОЙЕ, ОБРТЙНЕТ ЧЙДЕПБРРБТБФХТБ, ДПМЦОЩ ВЩФШ ТБУРПМПЦЕОЩ Х ЗПМПЧОПЗП ЛПОГБ УФПМБ.

нЕФПДЙЛБ РОЕЧНПРЕТЙФПОЕХНБ.

рХРПЛ, ЛБЛ ОБЙВПМЕЕ ФПОЛПЕ НЕУФП РЕТЕДОЕК ВТАЫОПК УФЕОЛЙ СЧМСЕФУС УБНЩН РПДИПДСЭЙН НЕУФПН ДМС ЧЧЕДЕОЙС ЧДХЧБФЕМШОПК ЙЗМЩ. чПЪНПЦОЩЕ ДПРПМОЙФЕМШОЩЕ ДПУФХРЩ ТБУРПМПЦЕОЩ РП МЕЧПК ЙМЙ РТБЧПК УТЕДОЕЛМАЮЙЮОПК МЙОЙЙ ОЕРПУТЕДУФЧЕООП РПД ТЕВЕТОПК ДХЗПК. чДХЧБФЕМШОХА ЙЗМХ ДЕТЦБФ ЛБЛ РЕТП НЕЦДХ ХЛБЪБФЕМШОЩН Й ВПМШЫЙН РБМШГЕН. ьФП РПНПЗБЕФ ИЙТХТЗХ ОБЙМХЮЫЙН ПВТБЪПН РПЮХЧУФЧПЧБФШ РТПЛПМ ЖБУГЙЙ ВТАЫЙОЩ. йЗМБ ЧЧПДЙФУС ЮЕТЕЪ ОЕВПМШЫПК ЛПЦОЩК ТБЪТЕЪ.

иЙТХТЗ ДПМЦЕО ХВЕДЙФШУС, ЮФП ЙЗМБ МЕЦЙФ ЧОХФТЙ ВТАЫОПК РПМПУФЙ Й УЧПВПДОПРТПИПДЙНБ. рТЙ ЙУРПМШЪПЧБОЙЙ НОПЗПТБЪПЧЩИ ЙЗМ ОЕПВИПДЙНП РТПЧЕТЙФШ УППФЧЕФУФЧЙЕ ТБЪМЙЮОЩИ ЮБУФЕК ЙОУФТХНЕОФПЧ. оБРТЙНЕТ, ПФЧЕТУФЙЕ ЛБОАМЙ ДПМЦОП УППФЧЕФУФЧПЧБФШ ЙЗМЕ. рТПЧПДЙФУС ФБЛ ОБЪЩЧБЕНЩК ЛБРЕМШОЩК ФЕУФ, РТЙ ЛПФПТПН ПДОБ ЛБРМС УПМЕЧПЗП ТБУФЧПТБ ОБОПУЙФУС ОБ ЪБДОЕЕ ПФЧЕТУФЙЕ ЧДХЧБФЕМШОПК ЙЗМЩ. рТЙ ЧЧПДЕ ЛПОЮЙЛБ ЙЗМЩ Ч ВТАЫОХА РПМПУФШ ЛБРМС ЧУМЕДУФЧЙЕ ПФТЙГБФЕМШОПЗП ЧОХФТЙВТАЫОПЗП ДБЧМЕОЙС ЧУБУЩЧБЕФУС Ч ЙЗМХ.

оБЮБМШОПЕ ЧОХФТЙВТАЫОПЕ ДБЧМЕОЙЕ РТПСЧМСЕФУС Ч УПРТПФЙЧМЕОЙЙ ЧЧПДХ уп2 ЮЕТЕЪ ЧДХЧБФЕМШОХА ЙЗМХ. рЕТЧПОБЮБМШОПЕ ДБЧМЕОЙЕ ДПМЦОП УПУФБЧМСФШ 12 НН ТФ.УФ. ЙМЙ НЕОШЫЕ. оБДП ПФНЕФЙФШ, ЮФП ДБЧМЕОЙЕ НЕОСЕФУС ЧП ЧТЕНС ТЕУРЙТБГЙЙ Й Х МЙГ У РПЧЩЫЕООЩН ЧЕУПН НПЦЕФ ВЩФШ ЧЩЫЕ.

фЕУФ рБМШНЕТБ (Palmer Test) ВЩМ ТБЪТБВПФБО ДМС ФПЗП, ЮФПВЩ ПРТЕДЕМЙФШ УЧПВПДОП МЙ НЕУФПТБУРПМПЦЕОЙЕ ЙЗМЩ ПФ УТБЭЕОЙК ЙМЙ ЛЙЫЕЮОЩИ РЕФЕМШ, ЛБЛ РПУМЕДУФЧЙЕ РТЕЦОЙИ ПРЕТБГЙК. чДХЧБФЕМШОБС ЙЗМБ РЕТЕЧПДЙФУС Ч МЕЧПВПЛПЧХА РПЪЙГЙА Й ВТАЫОБС РПМПУФШ ЪБРПМОСЕФУС уп2. оБРПМПЧЙОХ ОБРПМОЕООЩК ЦЙДЛПУФША ЫРТЙГ У ЙЗМПК ? 18 (зayra) ЧЧПДЙФУС ЮЕТЕЪ РХРПЛ. дБЧМЕОЙЕ ЧЧЕДЕООПЗП ХЗМЕЛЙУМПЗП ЗБЪБ ДБЧЙФ ЫРТЙГ ОБЧЕТИ, РТПЙУИПДЙФ БУРЙТБГЙС УПДЕТЦЙНПЗП ВТАЫОПК РПМПУФЙ.

юЙУФЩК ЗБЪ РПЛБЪЩЧБЕФ, ЮФП НЕУФП УЧПВПДОП: ПФУХФУФЧЙЕ БУРЙТБФБ ЙМЙ ЛТПЧШ ХЛБЪЩЧБЕФ ОБ УРБКЛЙ. нХФОБС ЦЙДЛПУФШ ХЛБЪЩЧБЕФ ОБ РХОЛГЙА ЛЙЫЕЮОПК РЕФМЙ.

ьФПФ ФЕУФ НПЦЕФ ВЩФШ РТПЧЕДЕО Ч ТБЪМЙЮОЩИ ФПЮЛБИ, ДП ФЕИ РПТ РПЛБ ОЕ ВХДЕФ БУРЙТЙТПЧБО ЮЙУФЩК ЗБЪ. ч ЬФПН УМХЮБЕ -ФТПБЛБТ ЧЧПДЙФУС Ч ЬФПН НЕУФЕ Ч ВТАЫОХА РПМПУФШ.

зМБЧОЩК ДПУФХР

зМБЧОЩК ФТПБЛБТ ЧЧПДЙФУС ЮЕТЕЪ ЛПЦОЩК ТБЪТЕЪ Ч ОЙЦОЕК РХРПЮОПК ПВМБУФЙ. еУМЙ Ч ЬФПК ПВМБУФЙ ПЦЙДБАФУС УТБЭЕОЙС, НПЦОП ЧЧЕУФЙ ФТПБЛБТ 2 УН МБФЕТБМШОЕЕ УТЕДЙООПК МЙОЙЙ ЙМЙ РП УТЕДЙООПК МЙОЙЙ ОЙЦЕ РХРЛБ. фПЮОП ФБЛ НПЦОП ЧЧЕУФЙ ФТПБЛБТ РП УТЕДЙООПЛМАЮЙЮОПК МЙОЙЙ, ЗДЕ ХЦЕ ЧЧЕДЕОБ ЧДХЧБФЕМШОБС ЙЗМБ. пДОБЛП РТЙ ИПМЕГЙУФЬЛФПНЙЙ ЙМЙ БРЕОДЬЛФПНЙЙ ЧУЕ-ФБЛЙ РТЕДРПЮЙФБАФ ПВМБУФШ РХРЛБ, ФБЛ ЛБЛ Ч ЬФПК ПВМБУФЙ ЙНЕАФУС ФПМШЛП ЖБУГЙС Й ОЕФ НХУЛХМБФХТЩ. ьФП ПВМЕЗЮБЕФ ХДБМЕОЙЕ ТЕЪЕГЙТПЧБООЩИ ПТЗБОПЧ.

ч ВТАЫОХА РПМПУФШ ФТПБЛБТ ЧЧПДСФ РЕТРЕОДЙЛХМСТОП. юФПВЩ РТЕДХРТЕДЙФШ ПВТБЪПЧБОЙЕ РПУМЕПРЕТБГЙПООЩИ ЗТЩЦ, ЗЙОЕЛПМПЗЙ РТЙНЕОСАФ ЙОПЗДБ ЪЙЗЪБЗППВТБЪОЩК ЧЧПД. пДОБЛП ФБЛБС ЪЙЗЪБЗППВТБЪОБС РХОЛГЙС НЕЫБЕФ ХДБМЕОЙА ЦЕМЮОПЗП РХЪЩТС Й БРРЕОДЙЛУБ Й РТЙ РТПЧЕДЕОЙЙ ПВЭЕИЙТХТЗЙЮЕУЛЙИ МБРБТПУЛПРЙЮЕУЛЙИ ПРЕТБГЙК ОЕ ДПМЦОБ РТЙНЕОСФШУС. тБУРПМПЦЕОЙЕ ДПРПМОЙФЕМШОЩИ ДПУФХРПЧ РТЙ РХОЛГЙСИ УП НОПЗЙНЙ ФТПБЛБТБНЙ ВХДЕФ ПРЙУБОП РТЙ УППФЧЕФУФЧХАЭЙИ ПРЕТБГЙСИ. чУЕ ДПРПМОЙФЕМШОЩЕ ФТПБЛБТЩ ОХЦОП ЧЧПДЙФШ ФПМШЛП РПД РТСНЩН ЛПОФТПМЕН, РТЙЮЕН ОБДП УМЕДЙФШ ЪБ ФЕН, ЮФПВЩ ОЕ РПЧТЕДЙФШ ЬРЙЗБУФТБМШОЩЕ УПУХДЩ. нЕУФПТБУРПМПЦЕОЙЕ ЬФЙИ УПУХДПЧ НПЦОП ПРТЕДЕМЙФШ РТЙ ПУЧЕЭЕОЙЙ ВТАЫОПК УФЕОЛЙ ЙЪОХФТЙ РТЙ РПНПЭЙ МБРБТПУЛПРБ ЙМЙ РТЙ ОЕРПУТЕДУФЧЕООПН ПУНПФТЕ ЮЕТЕЪ МБРБТПУЛПР.

мБРБТПУЛПРЙЮЕУЛБС ФЕИОЙЛБ ОБМПЦЕОЙС ЫЧПЧ У РТЙНЕОЕОЙЕН ЛПНРМЕЛФБ ЙЗМПДЕТЦБФЕМЕК РП убвп Й ветуй.

хЪЕМ тЈДЕТБ

лБЛ ЧП ЧУЕИ ЧЙДБИ ЬЛУФТБЛПТРПТБМШОЩИ ИЙТХТЗЙЮЕУЛЙИ ХЪМПЧ ЙЗМБ У ОЙФША ЧДЕЧБЕФУС Ч ФТПБЛБТ ФБЛ, ЮФПВЩ ЛПОГЩ ОЙФЙ ПУФБЧБМЙУШ ЧОЕ ФТПБЛБТБ. йЗМБ РТПДЕТЗЙЧБЕФУС ЮЕТЕЪ ФЛБОШ Й ЪБФЕН ЮЕТЕЪ ФТПБЛБТ ЧЩЧПДЙФУС ПВТБФОП ОБТХЦХ.

1: ьЛУФТБЛПТРПТБМШОП ЖПТНЙТХАФ УЧПВПДОХА РМПУЛХА ХЪМПЧХА РЕФМА Й ЛМБДХФ РБМЕГ УЧЕТИХ ОБ ФТПБЛБТ НЕЦДХ ДЧХНС ЧЕФЧСНЙ ОЙФЙ.

2-3: лПОЕГ ОЙФЙ ВЕЪ ЙЗМЩ ПВЧЙЧБАФ ФТЕНС У РПМПЧЙОПК ЧЙФЛБНЙ ЧПЛТХЗ РМПУЛПК ХЪМПЧПК РЕФМЙ Ч ЧЙДЕ ОБРТБЧМЕООПК ЧОЙЪ (РП ОБРТБЧМЕОЙА Л ФТПБЛБТХ) УРЙТБМЙ. фЕРЕТШ ПВБ ЛПОГБ ОЙФЙ ОБИПДСФУС ОБ ПДОПК Й ФПК ЦЕ УФПТПОЕ РЕФМЙ (ОБ РТБЧПК).

4: рПУМЕ ЬФПЗП ФПФ ЦЕ ЛПОЕГ ОЙФЙ РТПУПЧЩЧБАФ ЪБ РПУМЕДОЙН (ОЙЪЫЙН) ЧЙФЛПН…

5: … Й ОБФСЗЙЧБАФ. пДОПЧТЕНЕООЩН ОБФСЗЙЧБОЙЕН ДТХЗПЗП (ЧЕТИОЕЗП) ЛПОГБ ОЙФЙ ПВТБЪХЕФУС ХЪЕМ.

6: чЕТИОЙК ЛПОЕГ ОЙФЙ ЧДЕЧБАФ Ч ХЪМПРЕТЕНЕУФЙФЕМШ (РПМХА ФТХВЛХ У ОБРТБЧМЕООЩН Л ХЪМХ ЛПОЙЮЕУЛЙН ЛПОГПН), Б ОЙЦОЙК ЛПОЕГ ОЙФЙ ПФТЕЪБАФ.

7: хЪЕМ ЪБФЕН РЕТЕНЕЭБАФ ЧОЙЪ. дМС ЬФПЗП РПДФСЗЙЧБАФ ЧЕТИОЙК ЛПОЕГ ОЙФЙ ЧЧЕТИ Й ПДОПЧТЕНЕООП РТПЦЙНБАФ ХЪМПРЕТЕНЕУФЙФЕМШ ЮЕТЕЪ ФТПБЛБТ ЧОЙЪ РП ОБРТБЧМЕОЙА Л ФЛБОЙ…

8: … ДП ЦЕМБЕНПК ФПЮЛЙ. рПУМЕ ЪБФСЦЛЙ ХЪМБ ПФТЕЪБАФ ОЙФШ Й ЧЩОЙНБАФ ХЪМПРЕТЕНЕУФЙФЕМШ ЙЪ ФТПБЛБТБ.

ъБЦЙНОПК БОЛЕТОЩК ХЪЕМ

рПМХЬЛУФТБЛПТРПТБМШОЩК ИЙТХТЗЙЮЕУЛЙК ХЪЕМ ДМС ОЕРТЕТЩЧОЩИ ЫЧПЧ.

1: ьЛУФТБЛПТРПТБМШОП ОБ ЪБДОЕК ЮБУФЙ ОЙФЙ ЖПТНЙТХАФ УРЙТБМШ У ДЧХНС У РПМПЧЙОПК ЧЙФЛБНЙ Й РПЪЙГЙПОЙТХАФ ЕЕ ФБЛ, ЮФПВЩ ЪБДОЙК ЛПОЕГ ОЙФЙ ОБИПДЙМУС ЧЧЕТИХ, Б РЕТЕДОЙК ЛПОЕГ, ОБ ЛПФПТПН ЪБЛТЕРМЕОБ ЙЗМБ, МЕЦБМ ОБ РПЧЕТИОПУФЙ ФЛБОЙ.

2: ъБДОЙК ЛПОЕГ ОЙФЙ РЕТЕЧПДСФ ЧРЕТЕД РЕТЕД УРЙТБМША (ЧВМЙЪЙ ЙЗМЩ),…

3: … УЛМБДЩЧБАФ Й ЪБФЕН РТПЧПДСФ ЮЕТЕЪ УРЙТБМШ ОБЪБД.

4: рПУМЕ ЬФПЗП УФСЗЙЧБАФ УРЙТБМШ ОБ РЕФМЕ Й РТПЧПДСФ ЧЕУШ ЫПЧ ЮЕТЕЪ ФТПБЛБТ.

5: рТПЛПМПЧ ФЛБОШ ЙЗМПК УОБЮБМБ УОБТХЦЙ, ЪБФЕН ЙЪОХФТЙ, РТПДЕЧБАФ ЙЗМХ ЮЕТЕЪ РЕФМА.

6: чУРПНПЗБФЕМШОЩНЙ ЭЙРГБНЙ ЪБИЧБФЩЧБАФ ЛПОЕГ ОЙФЙ (У ЙЗМПК) ЧВМЙЪЙ РЕФМЙ, Б ЙЗМПДЕТЦБФЕМЕН — ЛПОЕГ РЕФМЙ.

7: дЧХНС ЙОУФТХНЕОФБНЙ РПДФСЗЙЧБС ЧЕФЧЙ ОЙФЙ РБТБММЕМШОП РТПЛПМХ Ч РТПФЙЧПРПМПЦОЩИ ОБРТБЧМЕОЙСИ…

8: … ЪБФСЗЙЧБАФ ХЪЕМ. йЗМХ ЙЗМПДЕТЦБФЕМЕН РПДОЙНБАФ ДМС РПДЗПФПЧЛЙ РПУМЕДХАЭЙИ УФЕЦЛПЧ.

бВЕТДЙОЙЕЧ ХЪЕМ

йОФТБЛПТРПТБМШОЩК ИЙТХТЗЙЮЕУЛЙК ХЪЕМ ДМС ОЕРТЕТЩЧОЩИ ЫЧПЧ, ФЙРБ ЧСЪБОПЗП ЛТАЮЛПН ХЪМБ, ОБЫЕДЫЙК ТБУРТПУФТБОЕОЙЕ Ч ТЕЪХМШФБФЕ ТБВПФЩ б.лхыйетй.

1-4: жПТНЙТХАФ РЕТЧХА ЙЪ ФТЕИ РЕФЕМШ.

1: дМС РПМХЮЕОЙС РЕФМЙ ЧЩФСЗЙЧБАФ ОЙФШ РПУМЕДОЕЗП УФЕЦЛБ ЧЧЕТИ.

2: дМЙООЩК ЛПОЕГ ОЙФЙ ЪБИЧБФЩЧБАФ ЧУРПНПЗБФЕМШОЩНЙ ЭЙРГБНЙ, РТЙРПДОЙНБАФ Й РПЪЙГЙПОЙТХАФ ОБ МЕЧПК УФПТПОЕ (ЪБ РЕФМЕК). у РТБЧПК УФПТПОЩ (УРЕТЕДЙ) Ч РЕФМА РТПДЕЧБАФ ЙЗМПДЕТЦБФЕМШ Й РПУМЕДОЙН ЪБИЧБФЩЧБАФ ХДЕТЦЙЧБЕНХА У РПНПЭША ЧУРПНПЗБФЕМШОЩИ ЭЙРГПЧ ОЙФШ.

3: пДОХ ЮБУФШ ОЙФЙ РПДФСЗЙЧБАФ ЙЗМПДЕТЦБФЕМЕН ЧОЙЪ ОБРТБЧП, Б ДТХЗХА ЮБУФШ — ЧУРПНПЗБФЕМШОЩНЙ ЭЙРГБНЙ ЧОЙЪ ОБМЕЧП.

4: уФСОХЧ РЕТЧХА РЕФМА, ЖПТНЙТХАФ ЧФПТХА.

5: чФПТБС РЕФМС ЖПТНЙТХЕФУС ФБЛ ЦЕ, ЛБЛ РЕТЧБС.

6: фТЕФШС (РПУМЕДОСС) РЕФМС ЖПТНЙТХЕФУС ПРЙУБООЩН ЧЩЫЕ УРПУПВПН,…

7: … РТЙ ЬФПН ЧУС ОЙФШ, ЧЛМАЮБС ЙЗМХ, РТПДЕЧБЕФУС ЮЕТЕЪ ЛПОГЕЧХА РЕФМА.

8. рПУМЕ ЬФПЗП ЪБФСЗЙЧБАФ ХЪЕМ.

нПТУЛПК/РЕФЕМШОЩК ХЪЕМ.

йОФТБЛПТРПТБМШОЩК РТЕПВТБЪХАЭЙКУС РТПЮОЩК/РЕФЕМШОЩК ХЪЕМ ДМС ПФДЕМШОЩИ Й ОЕРТЕТЩЧОЩИ ЫЧПЧ. ьФПФ ХЪЕМ НПЦОП ЪБЧСЪЩЧБФШ Ч ЧЙДЕ РТПЮОПЗП (ЪБФСОХФПЗП) ХЪМБ, ОБЮЙОБС У ЫБЗБ ? 1 (ЪБЧСЪЛБ РЕТЧПЗП РМПУЛПЗП ХЪМБ), МЙВП Ч ЧЙДЕ РЕФЕМШОПЗП (ОЕЪБФСОХФПЗП) ХЪМБ. рТЙ ОБМПЦЕОЙЙ ОЕРТЕТЩЧОПЗП ЫЧБ РПДФСЗЙЧБАФ РПУМЕДОАА РЕФМА ЧЧЕТИ Й ДБМЕЕ ДЕКУФЧХАФ ПРЙУБООЩН ОЙЦЕ ДМС ЛПТПФЛПЗП ЛПОГБ ОЙФЙ ПВТБЪПН.

1-4: рЕТЧЩК РМПУЛЙК ХЪЕМ.

5-8: чФПТПК РТПФЙЧПРПМПЦОЩК РМПУЛЙК ХЪЕМ.

9-12: рТЕПВТБЪПЧБОЙЕ РТПЮОПЗП НПТУЛПЗП ХЪМБ Ч РЕФЕМШОЩК ХЪЕМ У РПУМЕДХАЭЙН ПВТБФОЩН РТЕПВТБЪПЧБОЙЕН Ч РТПЮОЩК ХЪЕМ.

1: рТПДЕТОХЧ ЙЗМХ ЮЕТЕЪ ФЛБОШ, РЕТЕЧПДСФ ЙЗМПДЕТЦБФЕМШ Ч РТПФЙЧПРПМПЦОХА УФПТПОХ РПМС Й ЙН ЪБИЧБФЩЧБАФ ДМЙООЩК ЛПОЕГ ОЙФЙ (У ЙЗМПК). ьФПФ ЛПОЕГ ЪБФЕН РТПУПЧЩЧБАФ Ч ЧЙДЕ у-ПВТБЪОПК РЕФМЙ РПД ЛПТПФЛЙК ЛПОЕГ. (рТЙ РТЙНЕОЕОЙЙ НПОПОЙФЙ Ч ЛБЮЕУФЧЕ ЫПЧОПЗП НБФЕТЙБМБ ЙЗМПДЕТЦБФЕМШ ПВСЪБФЕМШОП УМЕДХЕФ РПЧПТБЮЙЧБФШ ОБМЕЧП, РТПФЙЧ ЮБУПЧПК УФТЕМЛЙ, РПЛБ у-ПВТБЪОБС РЕФМС ОЕ ВХДЕФ МЕЦБФШ Ч ЗПТЙЪПОФБМШОПК РМПУЛПУФЙ.

2: оБД у-ПВТБЪОПК РЕФМЕК РПЪЙГЙПОЙТХАФ ЧУРПНПЗБФЕМШОЩЕ ЭЙРГЩ Й ЙЗМПДЕТЦБФЕМЕН ПВЧЙЧБАФ ОЙФШ ЧПЛТХЗ ЬФЙИ ЭЙРГПЧ ПДЙО ТБЪ.

3: рПУМЕ ЬФПЗП ЧУРПНПЗБФЕМШОЩНЙ ЭЙРГБНЙ ЪБИЧБФЩЧБАФ ЛПТПФЛЙК ЛПОЕГ ОЙФЙ. (ьФБ ПРЕТБГЙС ПВМЕЗЮБЕФУС РПДЧПДПН ПВПЙИ ЙОУФТХНЕОФПЧ Л ЛПТПФЛПНХ ЛПОГХ.)

4: дМС ЪБФСЦЛЙ РЕТЧПЗП ХЪМБ ОБФСЗЙЧБАФ ЛПОГЩ ОЙФЙ ДЧХНС ЙОУФТХНЕОФБНЙ РБТБММЕМШОП РТПЛПМХ Ч РТПФЙЧПРПМПЦОЩИ ОБРТБЧМЕОЙСИ. хДЕТЦЙЧБЕНЩК У РПНПЭША ЧУРПНПЗБФЕМШОЩИ ЭЙРГПЧ ЛПОЕГ ОЙФЙ ПФРХУЛБАФ, Б ЙЗМПДЕТЦБФЕМШ, ЧУЕ ЕЭЕ ХДЕТЦЙЧБАЭЙК ДТХЗПК ЛПОЕГ ОЙФЙ, РЕТЕЧПДСФ ОБ РТПФЙЧПРПМПЦОХА УФПТПОХ Й РЕТЕДБАФ ЬФПФ ЛПОЕГ ЧУРПНПЗБФЕМШОЩН ЭЙРГБН.

5: фБЛЙН ПВТБЪПН ЖПТНЙТХЕФУС РЕТЕЧЕТОХФБС у-ПВТБЪОБС РЕФМС. (рТЙ РТЙНЕОЕОЙЙ НПОПОЙФЙ ЧУРПНПЗБФЕМШОЩЕ ЭЙРГЩ У ОЙФША УМЕДХЕФ РПЧПТБЮЙЧБФШ ОБРТБЧП, РП ЮБУПЧПК УФТЕМЛЕ, РПЛБ РЕТЕЧЕТОХФБС у-ПВТБЪОБС РЕФМС ОЕ ВХДЕФ МЕЦБФШ Ч ЗПТЙЪПОФБМШОПК РМПУЛПУФЙ.) оБД ЬФПК РЕФМЕК РПЪЙГЙПОЙТХАФ ЙЗМПДЕТЦБФЕМШ…

6: … Й ПВЧЙЧБАФ ДМЙООЩК ЛПОЕГ ОЙФЙ ЧПЛТХЗ ОЕЗП ПДЙО ТБЪ. рПУМЕ ЬФПЗП ЙЗМПДЕТЦБФЕМЕН ЪБИЧБФЩЧБАФ ЛПТПФЛЙК ЛПОЕГ.

7: лПОГЩ ОЙФЙ ДЧХНС ЙОУФТХНЕОФБНЙ ОБФСЗЙЧБАФ Ч РТПФЙЧПРПМПЦОЩИ ОБРТБЧМЕОЙСИ…

8: … ДМС РПМХЮЕОЙС РТПЮОПЗП ХЪМБ.

9: дМС РТЕПВТБЪПЧБОЙС РТПЮОПЗП НПТУЛПЗП ХЪМБ Ч РЕФЕМШОЩК ХЪЕМ ОЕПВИПДЙНП УОБЮБМБ НЩУМЕООП ТБЪДЕМЙФШ ЕЗП ОБ МЕЧХА Й РТБЧХА РПМПЧЙОЩ. оБ МЕЧПК УФПТПОЕ ЧУРПНПЗБФЕМШОЩНЙ ЭЙРГБНЙ ЪБИЧБФЩЧБАФ ОБИПДСЭХАУС ОБД ХЪМПН ОЕЪБФСОХФХА РЕФМА ЫЧБ (НЕЦДХ ХЪМПН Й ФЛБОША), Й ФБЛЦЕ ОБ МЕЧПК УФПТПОЕ ЙЗМПДЕТЦБФЕМЕН ЪБИЧБФЩЧБАФ ДМЙООЩК ЛПОЕГ ОЙФЙ (У ЙЗМПК) РПД ХЪМПН. чЕФЧЙ ОЙФЙ ДЧХНС ЙОУФТХНЕОФБНЙ ОБФСЗЙЧБАФ ЧЕТФЙЛБМШОП Ч РТПФЙЧПРПМПЦОЩИ ОБРТБЧМЕОЙСИ Й ОЕ ПФРХУЛБАФ.

10-11: ч ФП ЧТЕНС, ЛПЗДБ ОЙФШ ХДЕТЦЙЧБЕФУС У РПНПЭША ЙЗМПДЕТЦБФЕМС, ПУФПТПЦОП РПЪЙГЙПОЙТХАФ ЧУРПНПЗБФЕМШОЩЕ ЭЙРГЩ РПД ХЪМПН, ФЕУОСФ ЙНЙ ХЪЕМ РП ОБРТБЧМЕОЙА Л ФЛБОЙ Й РП ДПУФЙЦЕОЙЙ ЦЕМБЕНПК РПЪЙГЙЙ ЪБФСЗЙЧБАФ. й ФЕРЕТШ ЛПОГЩ ОЙФЙ РТПДПМЦБАФ ХДЕТЦЙЧБФШУС У РПНПЭША ЙОУФТХНЕОФПЧ. хЪЕМ НПЦЕФ ВЩФШ РЕТЕНЕЭЕО Ч УТЕДОЕЕ РПМПЦЕОЙЕ, ФБЛ ЮФПВЩ ПО ОЕ МЕЦБМ Х ЧЩИПДОПЗП (ЙМЙ ЧИПДОПЗП) РТПЛПМБ.

12: дМС ПВТБФОПЗП РТЕПВТБЪПЧБОЙС РЕФЕМШОПЗП ХЪМБ Ч РТПЮОЩК НПТУЛПК ХЪЕМ, ЧУРПНПЗБФЕМШОЩНЙ ЭЙРГБНЙ ЪБИЧБФЩЧБАФ ОЙФШ ЧВМЙЪЙ ЙЗМПДЕТЦБФЕМС Й РПЪЙГЙПОЙТХАФ РПУМЕДОЙК Х ЛПТПФЛПЗП ЛПОГБ ОЙФЙ (ОБ РТБЧПК УФПТПОЕ). лПОГЩ ОЙФЙ ДЧХНС ЙОУФТХНЕОФБНЙ ОБФСЗЙЧБАФ ЗПТЙЪПОФБМШОП Ч РТПФЙЧПРПМПЦОЩИ ОБРТБЧМЕОЙСИ. хЪЕМ ФЕРЕТШ ПРСФШ ФХЗП ЪБФСОХФ. нПЦОП РП ЦЕМБОЙА (ОП ЬФП ОЕ ПВСЪБФЕМШОП) ДПВБЧЙФШ ФТЕФЙК РТПФЙЧПРПМПЦОЩК РМПУЛЙК ХЪЕМ, ЛПФПТЩК ЪБЧСЪЩЧБЕФУС ФБЛЙН ЦЕ ПВТБЪПН, ЮФП Й РЕТЧЩК РМПУЛЙК ХЪЕМ.

пЛПОЮБОЙЕ ЧНЕЫБФЕМШУФЧБ.

рТПЧЕТЛБ ПУФБОПЧЛЙ ЛТПЧПФЕЮЕОЙС.

п ОБДЕЦОПЕ ПУФБОПЧЛЕ ЛТПЧПФЕЮЕОЙС НПЦОП УХДЙФШ МЙЫШ Ч ФПН УМХЮБЕ, ЕУМЙ УЙУФПМЙЮЕУЛПЕ ЛТПЧСОПЕ ДБЧМЕОЙЕ РТЕЧЩЫБЕФ 110 НН ТФ.УФ. оБ УЙУФПМЙЮЕУЛПЕ ЛТПЧСОПЕ ДБЧМЕОЙЕ ПЛБЪЩЧБАФ ЧМЙСОЙЕ:

  • ЧОХФТЙВТАЫОПЕ ДБЧМЕОЙЕ (РПЧЩЫЕООПЕ РЕТЙЖЕТЙЮЕУЛПЕ УПРТПФЙЧМЕОЙЕ)
  • РПМПЦЕОЙЕ фТЕОДЕМЕОВХТЗБ (РПЧЩЫЕООЩК ЧБЗПФПОХУ, ХЧЕМЙЮЕООЩК ЧЕОПЪОЩК РТЙФПЛ, Й УОЙЦЕООПЕ ЧЕОПЪОПЕ ДБЧМЕОЙЕ).

чУЕ ЬФЙ ЖБЛФПТЩ НПЗХФ РТЙЧЕУФЙ Л УОЙЦЕОЙА ДБЧМЕОЙС ЧП ЧОХФТЙВТАЫОЩИ УПУХДБИ, ЮФП Ч УЧПА ПЮЕТЕДШ НПЦЕФ РТЙЧЕУФЙ Л ЧТЕНЕООПК ПУФБОПЧЛЕ БТФЕТЙБМШОПЗП ЛТПЧПФЕЮЕОЙС. рПЬФПНХ ИЙТХТЗ ДПМЦЕО РЕТЕД ПЛПОЮБОЙЕН ПРЕТБГЙЙ РТПЧЕТЙФШ УЙУФПМЙЮЕУЛПЕ ДБЧМЕОЙЕ.

чУЕ ДПРПМОЙФЕМШОЩЕ ФТПБЛБТЩ ХДБМСАФУС РПД ОЕРПУТЕДУФЧЕООЩН ЧЙЪХБМШОЩН ЛПОФТПМЕН:

  • РПУМЕ ХДБМЕОЙС ФТПБЛБТПЧ ОЕПВИПДЙНП ЙУЛМАЮЙФШ ТЕФТПРЕТЙФПОЕБМШОХА ЗЕНБФПНХ.

мБРБТПУЛПР ФБЛЦЕ ХДБМСЕФУС РПД ОЕРПУТЕДУФЧЕООЩН ЧЙЪХБМШОЩН ЛПОФТПМЕН:

  • ЛБЛ ЮБУФШ НЕТПРТЙСФЙС ДМС ПВОБТХЦЕОЙС РПЧТЕЦДЕОЙС ЛЙЫЕЮОЙЛБ
  • ДМС РТЕДПФЧТБЭЕОЙС ЧФСЗЙЧБОЙС Ч НБОЦЕФХ ФТПБЛБТБ ОБМЙРЫЙИ ОБ МБРБТПУЛПРЕ ЮБУФЕК, ЛБЛ ОБРТЙНЕТ УБМШОЙЛ.

чЩРХУЛБОЙЕ ЧПЪДХИБ ЙЪ ВТАЫОПК РПМПУФЙ РТПЧПДЙФУС:

  • Ч ФП ЧТЕНС, ЛПЗДБ РБГЙЕОФ ЕЭЕ ОБИПДЙФУС Ч РПМПЦЕОЙЙ фТЕОДЕМЕОВХТЗБ
  • РТЙ РПНПЭЙ НБОЦЕФЩ ФТПБЛБТБ, РБТБММЕМШОПК РЕТЕДОЕК ВТАЫОПК УФЕОЛЕ.

рЕТЧЩК ФТПБЛБТ ЧЩЧПДЙФУС У ПФЛТЩФЩН ЧЕОФЙМЕН.

  • еУМЙ ЧЕОФЙМШ ЪБЛТЩФ Й ЛПОЕГ ФТПБЛБТОПК НБОЦЕФЩ ЛБУБЕФУС ФПОЛПЗП ЛЙЫЕЮОЙЛБ ЙМЙ УБМШОЙЛБ, ФП ЧПЪОЙЛБЕФ ЧБЛХХН, ЛПФПТЩК НПЦЕФ ЧФСОХФШ ПТЗБО Ч НБОЦЕФХ. еУМЙ ФТПБЛБТ ВХДЕФ ФПЗДБ ХДБМЕО, ФП ЛЙЫЕЮОЙЛ ЧФСОЕФУС Ч ЖБУГЙБМШОХА ЭЕМШ. ьФП РТЙЧЕДЕФ Л ОЕЛТПЪХ Й РПУМЕДХАЭЕК ЛЙЫЕЮОПК ОЕРТПИПДЙНПУФЙ.

оЕЛПФПТЩЕ ЖЙТНЩ РТЕДМБЗБАФ ФТПБЛБТЩ, ЛПФПТЩЕ ЙНЕАФ ПФЧЕТУФЙЕ ОБ ДЙУФБМШОПН ЛПОГЕ НБОЦЕФЩ. фБЛЙН ПВТБЪПН ЙЪВЕЗБЕФУС ПВТБЪПЧБОЙЕ ЧБЛХХНБ РТЙ ХДБМЕОЙЙ ФТПБЛБТБ Й ХЧЕМЙЮЙЧБЕФУС ВЕЪПРБУОПУФШ ПРЕТБГЙЙ.

пУМПЦОЕОЙС, ЧПЪНПЦОЩЕ РПУМЕ ЬОДПУЛПРЙЮЕУЛЙИ ЧНЕЫБФЕМШУФЧ.

мБРБТПУЛПРЙЮЕУЛЙЕ ПРЕТБГЙЙ НПЗХФ СЧЙФШУС ЛБЛ ЙУФПЮОЙЛПН ПВЩЮОЩИ ПРЕТБГЙПООЩИ ПУМПЦОЕОЙК, ФБЛ Й ПУМПЦОЕОЙК, УЧСЪБООЩИ ОЕРПУТЕДУФЧЕООП У РТЙНЕОЕОЙЕН МБРБТПУЛПРЙЮЕУЛПК НЕФПДЙЛЙ Й ФЕИОЙЛЙ. рПТПК ЙИ ДПУФБФПЮОП УМПЦОП ТБЪДЕМЙФШ ДТХЗ ПФ ДТХЗБ. оЙЦЕ РТЙЧЕДЕОЩ ОЕЛПФПТЩЕ ЙЪ ОЙИ:

  • рПЧТЕЦДЕОЙЕ ПТЗБОПЧ РТЙ ЧЧЕДЕОЙЙ ЙЗМЩ чЕТЕЫБ ЙМЙ ФТПБЛБТПЧ ЪБ УЮЕФ ЙИ «УМЕРПЗП» ЧЧЕДЕОЙС. юФПВЩ ЕЗП ЙЪВЕЦБФШ, УХЭЕУФЧХЕФ ТСД НЕФПДЙЛ ЧЧЕДЕОЙС, ФЕУФПЧ, Б ФБЛЦЕ РТЕДХУНПФТЕОЩ ТБЪМЙЮОЩЕ ЛПОУФТХЛГЙЙ, РПЧЩЫБАЭЙЕ ВЕЪПРБУОПУФШ. чОХФТЙ ЙЗМЩ чЕТЕЫБ ОБИПДЙФУС РПДРТХЦЙОЕООЩК ФХРПК УЕТДЕЮОЙЛ, ПУФТЩЕ УФЙМЕФЩ ФТПБЛБТПЧ УОБВЦЕОЩ ЪБЭЙФОЩНЙ ЛПМРБЮЛБНЙ, УХЭЕУФЧХАФ ФТПБЛБТЩ, ЧОХФТШ ЛПФПТЩИ ЧЧПДЙФУС МБРБТПУЛПР, РПЪЧПМСАЭЙК ОБВМАДБФШ ЪБ ФЛБОСНЙ Ч НПНЕОФ РТПИПЦДЕОЙС ВТАЫОПК УФЕОЛЙ. фЕН ОЕ НЕОЕЕ, РП-РТЕЦОЕНХ ПУФБЕФУС ТЙУЛ РПЧТЕЦДЕОЙС ЛЙЫЛЙ, ЦЕМХДЛБ, РЕЮЕОЙ, ЛТПЧЕОПУОЩИ УПУХДПЧ. ч УМХЮБЕ УЧПЕЧТЕНЕООПЗП ЙИ ПВОБТХЦЕОЙС, ЛБЛ РТБЧЙМП, ДБООПЕ ПУМПЦОЕОЙЕ ХДБЕФУС ХУФТБОЙФШ ВЕЪ РПУМЕДУФЧЙК ДМС РБГЙЕОФБ — ТБОЕОЙЕ ПТЗБОБ ХЫЙЧБЕФУС, ЛТПЧПФЕЮЕОЙЕ ПУФБОБЧМЙЧБЕФУС. фТПНВППВТБЪПЧБОЙЕ. жБЛФПТБНЙ ТЙУЛБ РПУМЕПРЕТБГЙПООПЗП ФТПНВППВТБЪПЧБОЙС СЧМСАФУС ПЦЙТЕОЙЕ, ЙЫЕНЙЮЕУЛБС ВПМЕЪОШ УЕТДГБ, ТБОЕЕ РЕТЕОЕУЕООЩК ЙОЖБТЛФ НЙПЛБТДБ, ЗЙРЕТФПОЙЮЕУЛБС ВПМЕЪОШ, НЕТГБФЕМШОБС БТЙФНЙС, РПТПЛ УЕТДГБ, ЧБТЙЛПЪОБС ВПМЕЪОШ ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК, БФЕТПУЛМЕТПЪ, ЧПЪТБУФ УФБТЫЕ 50 МЕФ. дМС РТПЖЙМБЛФЙЛЙ ФТПНВППВТБЪПЧБОЙС РЕТЕД ПРЕТБГЙЕК ПВЕ ОПЗЙ ВЙОФХАФУС ПФ РБМШГЕЧ ДП РБИБ ЬМБУФЙЮЕУЛЙНЙ ВЙОФБНЙ Ч РПМПЦЕОЙЙ МЕЦБ У РТЙРПДОСФПК ОПЗПК, ОБЪОБЮБАФУС ЗЕНПДЙММАФПТЩ (МЕЛБТУФЧБ, ТБЪЦЙЦБАЭЙЕ ЛТПЧШ Й УОЙЦБАЭЙЕ ТЙУЛ ПВТБЪПЧБОЙС ФТПНВПЧ) — ЖТБЛУЙРБТЙО, ЛМЕЛУБО, ЗЕРБТЙО.
  • тБУУФТПКУФЧБ ДЕСФЕМШОПУФЙ УЕТДЕЮОПК Й ДЩИБФЕМШОПК УЙУФЕН ЪБ УЮЕФ ОБМЙЮЙС ХЗМЕЛЙУМПЗП ЗБЪБ Ч ВТАЫОПК РПМПУФЙ РПД ДБЧМЕОЙЕН. дМС РТЕДХРТЕЦДЕОЙС ДБООПЗП ПУМПЦОЕОЙС РТЙ ОБМЙЮЙЙ УПРХФУФЧХАЭЙИ ЪБВПМЕЧБОЙК УЕТДЕЮОП-УПУХДЙУФПК ЙМЙ ДЩИБФЕМШОПК УЙУФЕН МБРБТПУЛПРЙА УФБТБАФУС РТПЙЪЧЕУФЙ ОБ ЛТБКОЕ ОЙЪЛПН ХТПЧОЕ ДБЧМЕОЙС ЗБЪБ.
  • рПДЛПЦОБС ЬНЖЙЪЕНБ (ОБЛПРМЕОЙЕ ХЗМЕЛЙУМПЗП ЗБЪБ Ч РПДЛПЦОПК ЛМЕФЮБФЛЕ ЦЙЧПФБ, ЗТХДЙ, ЫЕЙ) ЧУФТЕЮБЕФУС ДПЧПМШОП ЮБУФП, ПДОБЛП, ЛБЛ РТБЧЙМП, ОЙЛБЛПК УЕТШЕЪОПК ХЗТПЪЩ ОЕ РТЕДУФБЧМСЕФ. зБЪ ТБУУБУЩЧБЕФУС ЪБ ОЕУЛПМШЛП ЮБУПЧ ЙМЙ ДОЕК.
  • пЦПЗЙ ПТЗБОПЧ Й УФТХЛФХТ ЧП ЧТЕНС ПРЕТБГЙЙ НПЗХФ РТПЙУИПДЙФШ ЪБ УЮЕФ ДЕЖЕЛФБ ЙОУФТХНЕОФБ, ЙЪ-ЪБ НБМПЗП РПМС ПВЪПТБ. еУМЙ ФБЛПК ПЦПЗ ПУФБМУС ОЕЪБНЕЮЕООЩН, НПЦЕФ ТБЪЧЙФШУС ОЕЛТПЪ, РЕТЙФПОЙФ. йОПЗДБ ВЩЧБАФ ПЦПЗЙ ЛПЦЙ ЧПЛТХЗ ФТПБЛБТПЧ РТЙ РТПЧЕДЕОЙЙ ЛПБЗХМСГЙЙ. пОЙ УЧСЪБОЩ, ЛБЛ РТБЧЙМП, У РПЧТЕЦДЕОЙЕН ЙЪПМСГЙЙ ЛПБЗХМСГЙПООПЗП ЙОУФТХНЕОФБ, «РТПВПЕН» ДЙЬМЕЛФТЙЛБ ЙМЙ У ОБТХЫЕОЙЕН ФЕИОЙЛЙ ВЕЪПРБУОПУФЙ РТЙ ТБВПФЕ У ЬМЕЛФТПИЙТХТЗЙЮЕУЛЙНЙ ЙОУФТХНЕОФБНЙ. фБЛЦЕ, РТЙ МБРБТПУЛПРЙЙ ВПМШЫЕ ЧЕТПСФОПУФШ ЧПЪОЙЛОПЧЕОЙС ПЦПЗБ Ч НЕУФЕ ЛПОФБЛФБ У «ОЕКФТБМШОЩН» ЬМЕЛФТПДПН (ДМС ЕЗП ОБМПЦЕОЙС ЧЩВЙТБЕФУС СЗПДЙГБ, ВЕДТП, УРЙОБ). уЧСЪБОП ЬФП У ФЕН, ЮФП РТЙ ЬОДПИЙТХТЗЙЮЕУЛПН ЧНЕЫБФЕМШУФЧЕ ЛПБЗХМСГЙС РТЙНЕОСЕФУС ЪОБЮЙФЕМШОП ЙОФЕОУЙЧОЕЕ, ЮЕН РТЙ ПФЛТЩФПК ИЙТХТЗЙЙ.
  • оБЗОПЕОЙЕ ФТПБЛБТОПК ТБОЩ НПЦЕФ ВЩФШ УЧСЪБОП ЛБЛ У РТЙЮЙОБНЙ ПВЭЕЗП ИБТБЛФЕТБ (УОЙЦЕООЩК ЙННХОЙФЕФ Й Ф.Р.), ФБЛ Й У ЛПОЛТЕФОЩНЙ НБОЙРХМСГЙСНЙ, ОБРТЙНЕТ, ЙЪЧМЕЮЕОЙЕН ЮЕТЕЪ ТБЪТЕЪ ЙОЖЙГЙТПЧБООПЗП ПТЗБОБ — БРРЕОДЙЛУБ, ЦЕМЮОПЗП РХЪЩТС Й РТ. рТЕДПФЧТБФЙФШ РПУМЕДОАА РТЙЮЙОХ НПЦОП, РПНЕУФЙЧ ХДБМСЕНЩК ПТЗБО Ч РМБУФЙЛПЧЩК ЗЕТНЕФЙЮОЩК ЛПОФЕКОЕТ. пДОБЛП, РПУЛПМШЛХ ФБЛПК ПДОПТБЪПЧЩК ЛПОФЕКОЕТ УФПЙФ ПЛПМП $100, ФП ИЙТХТЗЙ Ч тПУУЙЙ ЙУРПМШЪХАФ ЕЗП ДПУФБФПЮОП ТЕДЛП.
  • нЕФБУФБЪЩ Ч ЪПОЕ ФТПБЛБТОПК ТБОЩ ФБЛЦЕ УЧСЪБОЩ У ЙЪЧМЕЮЕОЙЕН ЮЕТЕЪ ФТПБЛБТ ЙМЙ ЮЕТЕЪ НЙОЙ-ТБЪТЕЪ ПТЗБОБ, РПТБЦЕООПЗП ОПЧППВТБЪПЧБОЙЕН. рТПЖЙМБЛФЙЛПК ЬФПЗП ПУМПЦОЕОЙС ФБЛЦЕ СЧМСЕФУС ЙУРПМШЪПЧБОЙЕ ТБЪМЙЮОПЗП ФЙРБ ЗЕТНЕФЙЮОЩИ РМБУФЙЛПЧЩИ ЬЧБЛХБФПТПЧ (УБЮЛЙ, ЛПОФЕКОЕТЩ, НЕЫЛЙ). оЕУНПФТС ОБ ЙИ ЧЩУПЛХА УФПЙНПУФШ Ч ЬОДППОЛПМПЗЙЙ ФБЛЙЕ РТЙУРПУПВМЕОЙС РТЙНЕОСАФУС ПФОПУЙФЕМШОП ЮБУФП.
  • лТПЧПФЕЮЕОЙЕ ЙЪ ФТПБЛБТОПК ТБОЩ УЧСЪБОП У ОЕДПУФБФПЮОЩН ЗЕНПУФБЪПН ЧП ЧТЕНС ПРЕТБГЙЙ. рТЙ ХЫЙЧБОЙЙ ФТПБЛБТОЩИ ТБО ЮЕТЕЪ ЧУЕ УМПЙ ЬФП ПУМПЦОЕОЙЕ ЧУФТЕЮБЕФУС ТЕДЛП.

ч ЪБЛМАЮЕОЙЕ ИПФЕМПУШ ВЩ ПФНЕФЙФШ, ЮФП ЧЩЫЕРЕТЕЮЙУМЕООЩЕ ПУМПЦОЕОЙС ЧПЪНПЦОЩ, ОП РТЙ ДПМЦОПН ПРЩФЕ Й ОБДМЕЦБЭЕН УПВМАДЕОЙЙ ФЕИОЙЛЙ ЧЩРПМОЕОЙС ЧНЕЫБФЕМШУФЧБ ДПУФБФПЮОП ТЕДЛЙ. фБЛ, Х ЛЧБМЙЖЙГЙТПЧБООЩИ ЬОДПИЙТХТЗПЧ РТЙ МБРБТПУЛПРЙЮЕУЛПК ИПМЕГЙУФЬЛФПНЙЙ ХТПЧЕОШ ЧУЕИ РЕТЕЮЙУМЕООЩИ ЧЩЫЕ ПУМПЦОЕОЙК ОЕ РТЕЧЩЫБЕФ 1%.

нБФЕТЙБМ ДМС ОПНЕТБ ЧЪСФ ЙЪ ТЕУХТУПЧ INTERNET, БДТЕУБ ЙУРПМШЪПЧБООЩИ ТЕУХТУПЧ чЩ ОБКДЕФЕ ЪДЕУШ.

дМС чБУ РЙУБМ MedicKen.


чЕДХЭЙЕ ТБУУЩМЛЙ:

MedicKen Й Badis (ФБЛЦЕ СЧМСАЭЙКУС ЧЕДХЭЙН ТБУУЩМЛЙ «йОФЕТЕУОЩЕ ЖБЛФЩ БОБФПНЙЙ ЮЕМПЧЕЛБ»).
рТЙУЩМБКФЕ ОБН ЧБЫЙ ЧПРТПУЩ, РТЕДМПЦЕОЙС Й РПЦЕМБОЙС.
бТИЙЧ ТБУУЩМЛЙ.

  



http://subscribe.ru/
E-mail: ask@subscribe.ru
рПЙУЛ

subscribe.ru

 

Изобретение относится к хирургии. Легирование широко применяется в хирургии. Скользящий узел является разновидностью узла, больше используется в эндоскопической хирургии. При выполнении легирования с использованием «скользкой» нити в ряде случаев возникает развязывание узла. Поэтому актуальна разработка более прочного узла.

В качестве прототипа авторы предлагают узел Редера. Лапороскопическая техника наложения швов с применением комплекта иглодержателей по Сабо и Берси с описанием и схематическим изображением способа завязывания петельных узлов (Автор Золтан Сабо, Сан-Франциско, Калифорния. Karl Storz. Co, D-78532 Tutlingen. St.8.). Узел Редера формируется следующим образом. Экстракорпорально формируют свободную плоскую петлю и кладут палец сверху на троакар между двумя ветвями нити. Конец нити обвивают тремя с половиной витками вокруг плоской узловой петли в виде направленной вниз (к троакару) спирали. Теперь оба конца нити находятся на одной и той же стороне петли (справа). После этого тот же конец нити просовывают за последним (низшим) витком и натягивают. Одновременным натягиванием другого верхнего конца нити образуется узел. Верхний конец нити вдевают в узлопереместитель, а нижний конец отрезают. Узел затем перемещают вниз. Для этого подтягивают верхний конец нити вверх и одновременно перемещают вниз по направлению к ткани.

Недостатком протопипа является:

— три с половиной витка вокруг плоской петли в виде спирали увеличивают объем узла, но не способствуют его крепости.

— в узле Редера отсутствует двойной противоразвязывательный замок, основанный на давлении легированной ткани на узел внутри завязанной петли.

Авторы предлагают способ формирования скользящего узла. Формирование узла осуществляется следующим образом. Экстракорпорально формируют плоскую узловую петлю и кладут палец сверху на троакар между двумя ветвями нити. Формируют спираль из трех узлов. Для этого один конец нити обвивают витком вокруг плоской узловой петли таким образом, чтобы оба конца находились на одной стороне. Тотже конец нити просовывают между витком и натягивают. Одновременным натягиванием другого верхнего конца на петле образуется узел. На плоской узловой петле выполняют три подобных узла. Вокруг каждой ветви петли последовательно каждым свободным концом лигатуры завязывают два узла, формируется противоразвязывающий замок. Верхний конец нити одевают в узлопереместитель. Осуществляют узлоперемещение и легирование объекта.

Сущность способа формирования скользящего узла поясняется чертежом. Формирование узла осуществляется следующим образом. Экстракорпорально формируют плоскую узловую петлю и кладут палец сверху на троакар между двумя ветвями нити. Формируют спираль из трех узлов. Для этого один конец нити обвивают витком вокруг плоской узловой петли таким образом, чтобы оба конца находились на одной стороне. Тот же конец нити просовывают между витком и натягивают. Одновременным натягиванием другого верхнего конца на петле образуется узел. На узловой петле выполняют три подобных узла. Вокруг каждой ветви нити петли свободным концом лигатуры последовательно завязывают два узла, формируется противоразвязывающий замок. Верхний конец нити одевают в узлопереместитель. Осуществляют узлоперемещение и легирование объекта.

Исследование прочности предложенного авторами скользящего узла и узла Редера апробировано следующим образом. Два металлических кольца связывали между собой одной капроновой леской — лигатурой диаметром 1 мм, двумя узлами Редера, другие — скользящим узлом, который предложили авторы. С одной стороны к кольцу подсоединяли динамометр, с другой — груз от 10 до 600 грамм. Измерение проводили 10 раз в контрольной и 10 в основной группе, в которой кольца завязывались с помощью предложенного авторами скользящего узла. Узлы завязывались посторонним человеком. Исследование показало, что узел Редера распускался 4 раза при весе в среднем 120 грамм, скользящий узел, преложенный автором, распускался 2 раза при среднем весе 215 грамм.

Новым по сравнению с прототипом:

— формирование спирали из трех узлов позволяет деформировать плоскую петлю, что усиливает силу трения, делает узел более компактным и делает узел более крепким, чем узел Редера;

— наличие противоразвязывающего узла уменьшает способность его к развязыванию за счет давления тканей на него изнутри.

1. Способ формирования скользящего узла, включающий экстракорпоральное формирование плоской узловой петли, спирали и узла, отличающийся тем, что спираль формируют из 3-х витков, при этом один конец нити обвивают витком вокруг плоской узловой петли и располагают оба конца нити на одной стороне, затем тот же конец нити вводят в виток и натягивают с одновременным натяжением другого конца и с образованием узла, причем вокруг каждой ветви петли последовательно каждым свободным концом нити завязывают два узла в виде противоразвязывающего замка.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при формировании плоской узловой петли экстракорпорально между двумя ветвями нити сверху троакара кладут палец.

www.findpatent.ru

Виды узлов в лапароскопической хирургии

Существует два вида используемых в эндоскопической хирургии узлов: экстракорпоральные и интракорпоральные. Оба вида требуют определенного навыка, так как должны формироваться без больших временных затрат, а также быть достаточно надежными, чтобы обеспечивать герметичность перевязываемой или прошиваемой ткани.

Наиболее известным и применяемым экстракорпоральным узлом является узел Редера и его модификации. Этот узел и его варианты при правильном формировании обеспечивают достаточную герметичность при сопоставлении и надежность при перевязывании тканей.

Интракорпоральный шов применяется при ушивании дефектов, формировании анастомозов, подшивании тканей.

Необходимым условием адекватного завязывания интракорпоральных швов является правильное расположение троакаров, о котором было сказано выше.

Надежность и быстрота формирования узла напрямую зависят от тренировки хирурга, аналогичной при отработке завязывания обычных узлов.

Также может использоваться затягивающийся узел для сопоставления тканей в трудных случаях (например, перфоративная язва с инфильтративным валом по краям).

Существуют также приспособления, несколько облегчающие ушивание и формирование узлов. Например, иглодержатель с центрующейся иглой или приспособление Endo Stitch, которое благодаря Т-образному соединению нити с иглой, а также возможности фиксации иглы в любой из двух браншей позволяет быстро и надежно формировать не только отдельные, но и непрерывные швы.

Современные сшивающие аппараты, адаптированные для эндоскопических операций, такие как Endo GIA, позволяют быстро и надежно пересекать ткани и формировать анастомозы, что также значительно расширяет спектр выполняемых операций.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.


Видео:

surgeryzone.net

Тракция и противотракция

Препаровка, рассечение, ушивание и гемостаз в хирургии эффективны и безопасны лишь в том случае, если ткани фиксированы между двумя точками, растянуты и находятся в неподвижном состоянии. Этого достигают созданием тракции и противотракции, т.е. тяги и противотяги. Возможно три варианта.

1. Пересекаемые ткани фиксированы в двух противоположных точках и натянуты естественным образом (например, плоскостные спайки между печенью и диафрагмой). Печень под действием силы тяжести прилежит к задней брюшной стенке (тракция), а диафрагма приподнята вверх за счёт напряжённого ПП (противотракция). Хирургу остаётся ножницами рассечь натянутые ткани.

2. Пересекаемые ткани фиксированы лишь в одной точке. Для их рассечения необходимо создать натяжение (например, большой сальник, припаянный к брюшной стенке). Зажим, наложенный на прядь сальника, оттягивают вниз (тракция). Неподвижная брюшная стенка обеспечивает противотракцию. Прядь сальника пересекают электрохирургическим крючком или диссектором.

3. Орган свободно перемещается в полости, не имея жёсткой фиксации. Для препаровки ткани необходимо
растянуть между двумя зажимами. Пример — вылущивание серозной параовариальной кисты яичника на тонкой ножке.

Любую хирургическую операцию можно схематично разделить на три этапа:
1. Разъединение тканей.
2. Остановка кровотечения.
3. Соединение тканей.

Каждый из этих этапов требует времени, специального материала и инструментов. Поэтому естественно стремление хирурга объединить несколько движений в одно, несколько инструментов — в один универсальный инструмент, позволяющий сократить затраты времени и количество этапов операции. Так были разработаны сшивающие аппараты, где рассечение сочетают с прошиванием и гемостазом. Так появилась лазерная хирургия, где вместо скобки и лигатуры происходит сваривание тканей.

Разъединяют ткани остро (ножницы, эндохирургический скальпель), тупо (диссектор, тупфер), при помощи ВЧ электрического тока или лазера и сшивающими аппаратами, одновременно прошивающими и пересекающими ткани. Рыхлые спайки и сращения, вызванные воспалительным процессом или эндометриозом, разделяют тупо аспиратором-ирригатором, оказывая мягкое давление на ткани вдоль границы сращения с одномоментной подачей жидкости (аквадиссекция).

Гемостаз

Большинство тканей содержит сосуды, кровотечение из которых в открытой хирургии останавливают прижатием, наложением зажима и лигатуры. В эндохирургии любое кровотечение проще предотвратить, чем остановить. Поэтому остро рассекают только ткани, содержащие мелкие сосуды (брюшину, плоскостные спайки), либо предварительно осуществляют гемостаз (клипирование, перевязку, коагуляцию). Наложение швов на сосуды в лапароскопической хирургии принципиально возможно. Однако техника выполнения этой процедуры сложна, требует от хирурга навыка, которого на начальных этапах эндоскопической деятельности может и не быть. Различают превентивный и текущий гемостаз.

1. Наиболее простой, популярный и вполне надёжный в эндохирургии способ одновременного рассечения и гемостаза — монополярное электрохирургическое резание и коагуляция. Электрохирургическими инструментами, находящимися под напряжением, не следует «размахивать» в полости. Более того, в момент подачи энергии инструмент должен быть неподвижен. Ткань, подхваченная L-образным электродом или браншей диссектора, после подачи тока сама сползает с инструмента. Техника коагуляции и пересечения небольших сосудов.

2. Более безопасный, но более длительный вариант электрохирургического воздействия — биполярная коагуляция. Метод позволяет бескровно пересекать сосуды диаметром до 2 мм. При большем диаметре артерии необходимы предварительная перевязка, клипирование или наложение сшивающего аппарата.

Пользуясь биполярным режимом, необходимо помнить, что глубина коагуляции составляет 2—3 мм. Воздействие не будет достаточным, пока наблюдается кипение вокруг браншей инструмента. По этой причине ткани значительной толщины необходимо коагулировать и пересекать поэтапно, снаружи внутрь.

Действия глаз, рук и стоп хирурга должны быть хорошо координированы по ходу оперативного вмешательства. Это важно при работе с аспиратором-ирригатором и особенно при использовании электрокоагулятора и лазера. Оба потенциально опасны для пациентки. Такой навык можно приобрести только путём длительной работы на тренажёрах, органокомплексах и при операциях на животных.

Соединение тканей производят наложением эндохирургической лигатуры, ручного или механического ниточного шва, скобок, клипс или сшивающего аппарата.

1 . Эндолигатура служит для перевязки каких-либо структур внутри брюшной полости. Её применяют в виде нити или заранее сформированной эндопетли. В первом случае один конец лигатуры опускают в брюшную полость, обводят вокруг какой-либо структуры, извлекают наружу, завязывают экстракорпоральный узел и низводят его. Во втором случае эндопетлю накидывают на лигируемое образование и затягивают петлю. Для опускания узла используют специальную палочку или «вилку».
2. Эндохирургический шов применяют для соединения тканей, перевязки сосудов и других структур внутри полости.

Основные этапы наложения шва следующие:
а. Проведение иглы в брюшную полость.
б. Прошивание тканей.
в. Завязывание узла.
г. Извлечение иглы и остатков нити из брюшной полости. Специальную эндоскопическую лигатуру с прямой иглой проводят через 5-миллиметровый троакар в брюшную полость с использованием 3-миллиметрового редуктора. Однако эти лигатуры зачастую не обеспечивают необходимый гемостаз, особенно при необходимости прошивания значительного объёма тканей. Поэтому чаще используют обычные изогнутые хирургические атравматические нити (Викрил «0» 75 см № 9141).

Такая игла может быть проведена как через 5-миллиметровый, так и через 10-миллиметровый троакар, а также по методике, предложенной Харри Рич:
а. Троакар извлекают из брюшной полости и проводят в него нить.
б. Нить захватывают введённым в троакар иглодержателем на расстоянии 2— 3 см от иглы, троакар сдвигают к рукоятке инструмента.
в. В таком виде иглодержатель вводят в троакарное отверстие передней брюшной стенки, игла свободно проскальзывает вслед за нитью в брюшную полость за счёт эластичности тканей передней брюшной стенки.
г. После того как игла оказалась в брюшной полости, троакар сдвигают вниз в рабочее положение.

Для прошивания тканей необходимо захватить иглу иглодержателем примерно посредине под углом 90°. Игла или нить с иглой должна постоянно находиться в браншах одного из инструментов. Чтобы правильно захватить иглу иглодержателем, нить перехватывают пинцетом на расстоянии 2-3 см от иглы.

Затем иглу захватывают браншами иглодержателя, но не фиксируют кремальерой. После этого зажимом можно за нить развернуть иглу в правильное положение и зафиксировать в иглодержателе.

Прошивание осуществляют вращательным движением иглодержателя. В момент вкола кончик иглы должен находиться под прямым углом к ткани. После появления иглы из прошитых тканей её подхватывают пинцетом и только после этого освобождают из иглодержателя.

Извлечение иглы можно производить как до, так и после завязывания узла. В первом случае иглу разгибают в брюшной полости пинцетом и иглодержателем, затем извлекают за нить (необходимо следить, чтобы нить скользила по проведённому в петлю и опущенному ниже прошитых тканей инструменту для предотвращения прорезывания тканей). Негнущиеся иглы можно временно зафиксировать в передней брюшной стенке и удалить вместе с троакаром, захватив за оставленный участок срезанной нити. Удаление производят под визуальным контролем.

В эндохирургии существует два способа завязывания узла — экстракорпоральный и интракорпоральный.
а. Экстракорпоральный узел формируют снаружи, вне полости одним из следующих способов:

(1) Узел Рёдера первоначально использовали для выполнения тонзиллэктомии у детей, а затем стали применять в эндохирургии.

Необходима лигатура длиной 70—90 см. Один её конец через троакар зажимом опускают в брюшную полость, проводят вокруг лигируемой ткани (или прошивают её) и вновь извлекают наружу. Сверху на троакар между нитями кладут палец для предотвращения утечки газа. В результате в руках хирурга находятся две нити — ведущая и ведомая. Первая в процессе завязывания узла неподвижна. Вторую вращают вокруг первой, формируя узел. Последний опускают в брюшную полость палочкой или пушером. После завязывания нить отсекают.

Преимущества узла Рёдера, чрезвычайно популярного у хирургов: прочность, надёжность, узел перемещается только в одном направлении, не ослабевает при отпускании нити.

Другой вариант формирования экстракорпорального узла — способ Мелзе.

(2) Прямой экстракорпоральный узел наиболее прост для эндохирурга. Ткань прошивают, затем снаружи обычным перехлёстом одной нити вокруг другой формируют узел. Обе нити удерживают левой рукой, одна из них расслаблена, а вторая находится в натяжении. Ослабленную нить проводят в прорезь пушера, который держат правой рукой.

Плавным движением вдоль натянутой нити по оси троакара и чуть в сторону узел низводят в брюшную полость и с усилием затягивают. Усилие должно быть противоположно направленным, т.е. пушер проводят за узел. Для надёжного лигирования тканей необходимо наложить как минимум 3 узла. Второй узел дотягивает первый, а третий служит для фиксации.

Нить срезают. Как и в открытой хирургии, при завязывании узлов направление нити (правое-левое) чередуют.

Общие недостатки экстракорпоральных узлов: расход шовного материала значительной длины; нить в момент низведения узла продёргивают вокруг перевязываемой структуры, что может привести к её спиливанию; необходимая тракция вверх, способная привести к отрыву ткани. Экстракорпоральный метод используют при наложении простых швов. Предпочтение отдают синтетическому, легко скользящему шовному материалу.

Интракорпоральный узел формируют внутри брюшной полости, используя для соединения деликатных тканей. Эта методика экономит шовный материал и бережёт ткани. Интракорпоральная техника сложнее для хирурга и требует большого опыта. Более длинный конец нити захватывают у края пинцетом и обвивают двумя оборотами вокруг иглодержателя. Им же захватывают короткий конец и продевают его в образовавшуюся петлю, затягивая узел за нити в противоположных направлениях. Процедуру повторяют дважды для надёжной фиксации узла, каждый раз меняя ведущую и ведомую нити.

Простой узел аналогичен инструментальному узлу в открытой хирургии. Длина нити составляет 8—15 см. Более короткие или длинные нити не очень удобны для завязывания.

3. Наложение клипс — простой и надёжный способ обеспечения гемостаза и соединения тканей, требующий соблюдения ряда правил.
а. Клипируемая структура (проток, сосуд, маточная труба) должна быть на достаточном протяжении мобилизована, т.е. освобождена от посторонних тканей.
б. Размер клипсы должен соответствовать диаметру клипируемой ткани.
в. Клипсу накладывают перпендикулярно продольной оси протока или сосуда.

г. Клипируемая структура должна быть расположена в средней части просвета клипсы, где компрессия оптимальна.
д. В момент наложения клипсы необходимо контролировать расположение обеих браншей клипаппликатора.

В целом клипирование различных структур в лапароскопической гинекологии используется реже, чем в хирургии.

4. Эндохирургический механический ниточный шов накладывают при помощи инструмента «Эндостич». Специальную иглу с нитью перемещают между двумя браншами инструмента, имеющими фиксатор для иглы. Челночный принцип её движения позволяет накладывать узловой или непрерывный шов.
5. Сшивающие аппараты открыли возможность выполнения эндохирургических операций с пересечением органов и наложением соустий. Нежный трёхрядный скрепочный шов не вызывает ишемии и раздавливания тканей, поэтому не требует дополнительной перитонизации. В лапароскопической гинекологии инструмент используют, например, для прошивания воронкотазовой связки в процессе лапароскопической гистерэктомии.

Г.М. Савельева

medbe.ru

На сегодняшний день известно более чем 2000 типов узлов для соединения нитей, шпагатов и тросов. Однако, при наложении швов и лигатур хирурги применяют не более десятка вариантов узлов. Более того, каждый хирург использует в повседневной практике всего два – три наиболее отработанных типа узла. При этом, по данным многочисленных руководств по оперативной хирургии, тип узла может и должен зависеть от применяемого шовного материала, глубины раны, натяжения сшиваемых тканей, а также от нагрузки, приходящейся на рану в послеоперационном периоде. Известно, что мультифиламентные нити легче в обращении и лучше держат узел, чем монофиламентные. Вы наверняка удивитесь, узнав, что практически для каждой синтетической нити рекомендуются специфические способы формирования узлов.

Помимо различия в структуре создаваемых узлов имеются известные различия и в способах их формирования. В некоторых ситуациях узлы завязываются с помощью пальцев только одной руки; в других случаях завязывание производится с помощью инструментов. «…главное — …умение шить и завязывать узлы двумя-тремя пальцами вслепую, на большой глубине, т. е. проявляя свойства профессиональных фокусников и жонглеров», — писал С. С. Юдин. Сегодня объективно самым сложной является процедура интракорпорального формирования узла при эндоскопических вмешательствах, когда применяются исключительно инструментальные манипуляции.

Безусловно, те известные рекомендации по технике завязывания узлов, которые мы узнаем еще в Alma mater, становятся естественными и привычными через годы, по мере накопления опыта. Именно тогда уходит спешка, торопливость и порывистость движений («Festina lente!»), приходит ощущение необходимого и достаточного натяжения нити и тканей при завязывании узла. Тем не менее, опыт – субстанция весьма субъективная. Поэтому мы считаем необходимым привести для коллег, только начинающих осваивать премудрости хирургии, основные принципы формирования хирургического узла.

Основное требование к хирургическому узлу – его прочность, то есть стабильность и неспособность к самопроизвольному развязыванию за счет скольжения нитей относительно друг друга.

Следует отдавать предпочтение самому простому способу формирования узла, но при условии, что простота будет не в ущерб надежности.

Многочисленные пели в узле не всегда повышают его прочность, но всегда и значительно увеличивают количество шовного материала в ткани, гарантированно усиливая при этом тканевую реакцию на инородное тело. Концы нитей следует отсекать настолько коротко, насколько возможно для того, чтобы не распустился крайний узел.

Усилие, прикладываемое к нитям при затягивании узлов, должно быть направлено только на поддержании нитей в натянутом положении, петля при этом должна скользить свободно. В противном случае сила, «проталкивающая» петлю вниз, будет способствовать перетиранию нитей. Наиболее часто это неприятное явление происходит на 3-5 узле.

В случае разрыва нити, вне зависимости от числа уже сформированных петель, данный шов необходимо снять и наложить новый. Недопустимо накладывать рядом так называемый «страховочный» шов.

Узел вяжется кистью, а не всей верхней конечностью. Расхожее утверждение о том, что если нити рвутся на втором узле, то они исходно плохого качества, лишено всяких оснований. Критерий правильно подобранного усилия при затягивании нитей – возможность использования шовного материала на 1-2 единицы тоньше обычного.

Чрезмерное затягивание узла не повышает его прочность, а, напротив, приводит к ишемизации тканей и последующему прорезыванию швов. Не нужно использовать признак побледнения тканей, как критерий надежности сопоставления.

После формирования первого узла нити должны находиться в натяжении до опускания второго, закрепляющего узла. Распускание узла с нарушением аппроксимации тканей происходит именно на втором узле. Для обеспечения максимальной надежности узла в особо ответственных ситуациях лучше пожертвовать темпом и многократно «поменять руки» или способ формирования узла. При формировании крайнего узла обычно рекомендуется затягивать нити в направлении, близком к горизонтальному.

Нестабильность монофиламентного узла – объяснимое, но не неизбежное явление. При методично сформированном узле нити монофиламента уплощаются и фиксируются друг относительно друга. При этом приложение избыточной силы (дотягивание) противопоказано: именно монофиламентные нити вследствие чрезмерной деформации могут потерять до 80% своей прочности. На монофиламентных нитях рекомендуется вязать не менее 4 узлов. Существует правило, согласно которому у монофиламентов число узлов на нитях, начиная с 5/0, равно числу «нулей» плюс один узел.

Несмотря на то, что полифиламентные нити характеризуются значительно меньшей тенденцией к развязыванию узла, пренебрегать правильной техникой их завязывания не следует. Количество узлов при завязывании полифиламентных нитей – не менее трех. Большинство современных полифиламентов – комплексные нити и по своим свойствам приближаются к монофиламентам. Поэтому для данного типа шовного материала рекомендуется вязать не менее 4 узлов.

И, наконец, фактором, без сомнения оказывающим принципиальное влияние на прочность и стабильность узла, является его структура, определенная правильным расположением нитей друг относительно друга при завязывании. J. Herrmann, предметно занимавшийся изучением проблемы хирургического узла пришел к выводу о том, что «Надежность узла оказалась более вариабельной характеристикой, чем прочность (хирургической нити). Кроме присущих самому материалу свойств, завязанные разными хирургами узлы демонстрируют значительные вариации в надежности, и даже один и тот же хирург в разное время завязывает узлы по-разному».

Как показывает практика в подавляющем большинстве случаев взаимное расположение нитей в узле возможно в трех основных вариантах: «морской», «хирургический», «бабий». Остальные варианты («тройной», «академический» и т. д. ), часто упоминаемые в литературе, являются их производными.

Существует достаточно много способов формирования хирургических узлов: и традиционных мануальных, и частично инструментальных, и полностью аподактильных. Поэтапная техника их выполнения подробно изложена во многих руководствах. Позволим себе привести лишь три наиболее популярных способа формирования хирургических узлов. Следует заметить, что вне зависимости от способа формирования структура узла должна получаться во всех случаях стандартной, то есть – гарантированно надежной.

Морской узел считается наиболее простым в освоении и надежным способом соединения нитей. Морской узел считается вполне достаточным для шелковых нитей. Однако, для других полифиламентов и, тем более, монофиламентных нитей необходимо формирование дополнительных петель на морском узле. Для правильного формирования этого узла, как правило, требуется обязательная смена нитей в руках, хотя существует методика формирования этого узла и одной рукой. Достаточно не поменять нити в руках и получается другой, «бабий», узел с совершенно иными свойствами. Структура этого узла не обеспечивает надежной фиксации нитей друг относительно друга и совершенно закономерно «бабий» узел, вне зависимости от вида нити, склонен к самораспусканию. Тем не менее этот узел очень прост в исполнении и требует минимальных затрат по времени. Возможно поэтому этот узел, формально неприемлемый в хирургии, используется в реальной жизни весьма часто. Не правда ли?

Хирургический узел является видоизмененным вариантом морского узла и отличается формированием двухоборотной первой петли. Двойной оборот нитей первой петли значительно повышает стабильность узла. По этой причине именно хирургическим узлом пользуются в ситуациях, когда недопустимо распускание первой петли (например, при лигировании крупных сосудов). Тем не менее, и хирургический узел в моноварианте недостаточен для монофиламентных нитей. Хирургический узел требует больших затрат времени и потенциально может способствовать перетиранию нити при затягивании первой, двойной петли. Кроме того, следует понимать, что отсутствие смены нитей в руках при формировании второй петли хирургического узла превращает его в обычный «бабий» узел.

Одним из популярных методов формирования узлов является так называемый «американский», или «гинекологический», или «метод скользящей петли». Официальное название способа формирования узла – задний способ с участием трех пальцев. При этом одна нить удерживается неподвижной пальцами одной руки, а пальцы другой руки формируют и низводят скользящую петлю вниз. Узел позволяет быстро формировать и низводить одну петлю за другой. Он является одним из самых «быстрых» способов — на формирование петли при достаточной тренированности уходит меньше секунды! Важное преимущество способа заключается также в том, что во время формирования петли переплетение нити постоянно удерживается руками (ни одну из нитей не отпускают и, соответственно, повторно не захватывают), что уменьшает вероятность погрешностей при завязывании. Недостатком способа является невозможность надежно контролировать натяжение нитей первой петли (если способ применяется для формирования второй петли узла), поэтому данный способ желательно применять для формирования первой, третьей и последующих петель, где не требуется постоянного контроля за натяжением нитей, как для формирования второй петли (И. В. Слепцов, Р. А. Черников; 2000). При этом следует учитывать, что без смены нитей в руках получается цепочка узлов по типу косички, характеризующаяся минимальной стабильностью и способностью к саморазвязыванию вне зависимости от количества сформированных петель. В данном случае большое количество эффектно «накинутых» петель лишь создает опасную иллюзию прочности узла. Тем не менее, при своевременной смене нитей в руках и формировании двухоборотной петли даже при «американском» методе получается стандартный морской или хирургический узел соответственно.

Сказанное выше порождает закономерный вопрос: если морской и хирургические узлы недостаточны для формирования надежного соединения современных нитей и обязательно требуются дополнительные петли, то сколько этих петель необходимо и какова должна быть их конфигурация? Действительно, последовательность отдельных петель – крайне важный фактор, влияющий на прочность узла. Существует отдельное понятие, дискретно описывающее эту последовательность – так называемая «формула узла». В ней цифра 1 обозначает одинарную петлю, цифра 2 — двухоборотную петлю, цифра 3 – трехоборотную петлю. Таким образом, морской узел будет выглядеть по этой формуле как 1-1, хирургический узел – 2-1. Используя «формулу узла», очень несложно описать способ формирования узла у разных нитей. Так, шелк вяжется по формуле 1-1 или 2-1. Синтетические полифиламентные нити без оболочки также можно вязать по формуле 2-1 или 1-1-1. Узлы из комплексных нитей (полифиламенты в оболочке) формируются по формулам 1-1-1-1 или 2-1-1. Аналогично, для монофиламентов (в общем случае) следует использовать формулы 1-1-1-1-1 или 2-1-1-1 или 2-2-1 или 2-1-2. Как указывалось выше, с уменьшением диаметра нити меньше 5/0 на каждый «0» следует добавлять к уже сформированному узлу по одной петле. Следует напомнить, что во всех случаях речь идет о дополнительных петлях, формирующихся по принципу морского или хирургического, но никак не «бабьего» узла. Справедливости ради следует отметить, что существуют значительно более сложные формулы узла: узловой код Тера и Аберга, уточненный петлевой код. Однако, учитывая крайне малую распространенность подобных обозначений, авторы позволили себе воздержаться от их описания.

Все замечания относительно методики формирования хирургического узла, основанной на опыте традиционных («открытых») операций, в полной мере относятся и к эндоскопическим вмешательствам. Здесь также должны быть сформированы классические морской или хирургический узлы с необходимым количеством дополнительных петель. Узел при эндоскопических операциях может быть сформирован либо экстракорпорально, либо интракорпорально. В первом случае проксимальный конец нити остается снаружи, дистальный конец вместе с иглой после прошивания также извлекается через троакар из брюшной (плевральной) полости, узлы формируются с применением обычной мануальной техники и низводятся в полость пушером. Во втором случае игла с нитью полностью проводится в полость, после прошивания ткани петли узла формируются иглодержателем и диссектором (граспером), при сформированном и затянутом узле обе нити отсекаются и удаляются через троакар наружу. Преимуществом экстракорпорального способа является возможность постоянного натяжения нитей, что гарантирует отсутствие распускания первого узла. Именно поэтому экстракорпоральный узел рекомендуется при шве сравнительно малоэластичных тканей, а также в ситуациях, когда распускание узла чревато весьма неприятными последствиями (например, лигирование крупных артерий).

Наиболее популярным способом экстракорпорального формирования узла является методика, предложенная L. Roeder. При этом создается многопетлевой, скользящий лишь в одном направлении и поэтому гарантированно нераспускающийся узел. После формирования вне брюшной (плевральной) полости узел Редера низводится через троакар пушером и прочно фиксирует прошитую или лигированную структуру. Распустить сформированный узел Редера уже невозможно.

Интракорпоральный узел значительно сложнее в плане технического освоения, сопровождается неизбежным захватом нити инструментами, контроль натяжения нитей после формирования первой петли практически невозможен. По этой причине при интракорпоральном шве предпочитают использование полифиламентных шовных материалов для большей стабильности узла. Несмотря на это, интракорпоральная техника формирования узла используется более часто, чем экстракорпоральная, поскольку при правильном исполнении требует значительно меньших временных затрат и не нарушает темпа операции.

volynka.ru

Categories: Узлы

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.